多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗

1、,多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM),目的和要求,1. 熟悉漿細胞病的分類。2. 了解免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)和分類。3. 掌握多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床癥狀。4. 掌握多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查。5. 了解多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，鑒別診斷和治療原則。,是骨髓內(nèi)單一漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓中大量異常漿細胞（即骨髓瘤細胞）增殖，產(chǎn)生M蛋白引起骨骼破壞、貧血、感染、出血、腎功能損害和免疫功能異常。,【概述】,,

2、發(fā)病情況：發(fā)病率: 我國 1/10萬 , 美國白人 4/10萬 , 美國黑人 9/10萬MM發(fā)病年齡大多在 50-60歲之間, 40歲以下少見 , 男女之比約為2:1,【概述】,,MM占所有癌癥比例 1% , 而在血液系腫瘤中占10%左右,,,,,,,,,,,,,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,,病例數(shù),1999年美國東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例,56800,13700,10100,7800,

3、7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他AL,CML,ALL,,,,,,現(xiàn)認為白介素-6 (IL-6)是骨髓瘤的生長因子 , 它促進骨髓瘤細胞增生 , 抑制骨髓瘤細胞凋亡。,【病因及發(fā)病機制】,電離輻射和化學制品 遺傳學突變 細胞因子 人類皰疹病毒8（HHV-8） 腫瘤血管形成,骨髓被惡性漿細胞取代骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成通過多種機制產(chǎn)生臨床癥狀與體征,【臨床表現(xiàn)】,【臨

4、床表現(xiàn)】,早期無癥狀 瘤細胞達0.2×1012個（200g） 每天分泌M蛋白2~6g癥狀明顯時 瘤細胞達1×1012個（1000g） 每天分泌M蛋白10~60g晚 期 M蛋白>80g/L,多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。,,多發(fā)性骨髓瘤浸潤形成的局部腫塊,【臨床表現(xiàn)】,一、骨髓浸潤而引起的癥狀

5、 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼腫塊 3. 病理性骨折,,,,,【臨床表現(xiàn)】,二、瘤細胞分泌副蛋白引起的癥狀 1. 感染 2. 腎功能不全 3. 高粘滯血癥綜合癥 4. 出血傾向,【臨床表現(xiàn)】,三、漿細胞惡性增生引起的癥狀 1. 貧血 2. 繼發(fā)漿細胞白血病 3. 高鈣血癥 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一、血象正細胞、正色素性貧血 成熟紅細胞呈

6、緡錢狀排列 白細胞正常，偶見幼粒、幼紅細胞或瘤樣漿細胞血小板正?；驕p少，晚期血小板常減少,【檢驗】,二、骨髓象骨髓瘤細胞占有核細胞總數(shù)10%-15%以上瘤細胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布,【檢驗】,,增生明顯活躍，骨髓瘤細胞占6％~95％，瘤細胞的特點是個體較大，圓形或卵圓形核仁1~2個，核染色質(zhì)較細致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見嗜苯胺藍顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富，嗜堿性強。,,,,,火焰

7、狀細胞是漿細胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。,,,,,Russell小體(魯塞爾小體)是漿細胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細胞(grape cell)或稱mott細胞 (桑椹狀細胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡。,Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者

8、中見到，以IgA型骨髓瘤較多見,,,小漿細胞型幼稚細胞型 原始細胞型 網(wǎng)狀細胞型,瘤細胞分型,Mature plasma cell morphology,,三、病理活檢切片檢查,,四、血清及尿液M蛋白檢驗,,,多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常Ig

9、A型MM。,多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳,,MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，為κ輕鏈型MM。,中英文日報導航站 www.anydaily.com,中英文日報導航站 www.anydaily.com,中英文日報導航站 www.anydaily.com,50~60℃,90~100℃,50~60℃,室溫,,1845英國醫(yī)生Willian

10、 Macintyre發(fā)現(xiàn)一位主訴胸背痛、浮腫的45歲的男性患者尿液渾濁、相對密度高,呈酸性,不含糖,尿液加熱時變清,冷卻后又變濁！,M-蛋白-歷史,M-蛋白定義,本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細胞分泌在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同,【病理生理】,M蛋白有三種類型：完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈具有一種抗原性,不是κ即為λ鏈僅有過剩的重鏈片段而無相應(yīng)

11、輕鏈, 產(chǎn)生 “重鏈病”游離的κ或λ鏈，即B-J蛋白,M-蛋白檢測方法,血清蛋白電泳免疫球蛋白定量輕鏈定量免疫固定電泳血、尿本周氏蛋白電泳,,1. 血清蛋白電泳 高球蛋白血癥是本病重要特點之一 , 是M蛋白（monoclone protein）增高所致。在電泳的γ區(qū)帶之前 (間) 或 β 、 α2 間可見單峰。,血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜),正常人:Alb、α1、α

12、2、β、γ！M蛋白:血清蛋白電泳中出現(xiàn)異常的條帶主要在于β、γ球蛋白區(qū)域，M蛋白表現(xiàn)為以窄底單株峰多克隆免疫球蛋白:寬底高峰（β、γ區(qū)大量增殖，兩區(qū)之間的間隙消失，也稱γ-β）。,血清蛋白電泳,,,,,,,Alb α1 α2 β γ,,加樣,,蛋白電泳正常曲線 2004042713,M 蛋白峰,,,,,,,,,,加樣,Alb α1 α2 β γ↑,γ區(qū)有M蛋白No.2004042708,

13、血清蛋白電泳特點,優(yōu)點1.簡單,易開展2.可以定量,血清蛋白電泳特點,缺點1. 輕鏈的分子量僅23KD，小于白蛋白的分子量，因此，輕鏈型的MM在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M峰2. IgD、IgE型的MM在血清蛋白電泳上不容易出現(xiàn)M峰3. 經(jīng)治療的IgG 、 IgA 、 IgM型的MM如M蛋白明顯下降,在血清蛋白電泳上也不容易出現(xiàn)M峰(最低檢測單克隆蛋白質(zhì)的濃度是0.13g/L,不能作為最佳療效的評判)4. 不能確定M蛋白的

14、類型,免疫固定電泳（IFE）原理,蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和輕鏈К、λ（包括游離、非游離）形成復合物，并被固定在相應(yīng)的位置上,IF正常：各帶均勻淡染,IgG-κ型No.2004010601,IgG-λ型No.2004033009,Κ輕鏈型No.2002022604,低濃度κ輕鏈型No.2002080606,,IgG-λ型伴有λ輕鏈No.200403

15、1606,免疫固定電泳（IFE）特點,優(yōu)點1.比血清蛋白電泳更敏感、特異2.鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶的性質(zhì)3.用血清蛋白電泳方法無法鑒定的輕鏈型、 IgD、IgE型。,缺點1.不能定量2.設(shè)備要求較高,血尿M蛋白檢查,血清,尿出現(xiàn)M-蛋白的臨床意義,表明存在單克隆(惡性)的漿細胞這些漿細胞分泌和產(chǎn)生一種(單克隆)或兩種(雙克隆)異常的免疫球蛋白或其片段是一種病理狀況,M-蛋白血癥的疾病比例,Mayo Clinic2

16、005 年統(tǒng)計，1510例單克隆免疫球蛋白血癥,M-蛋白血癥的Ig類型,1383例單克隆免疫球蛋白血癥， Mayo Clinic2005,,2. 尿蛋白電泳和免疫電泳 可檢出B-J蛋白和鑒別κ鏈及λ鏈 , 結(jié) 果與血清蛋白電泳相符. 特點: 敏感性高、特異性強，除不分泌型 外，幾乎所有患者均為陽性。,通過免疫電泳可將M成分分為：,1. IgG 型：2. IgA 型:3. IgD

17、型:4. IgE 型:5. 輕鏈型 :6. 雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：7. 不分泌型: 血清中無M成分, 尿中無B-J蛋白,五、其他檢驗,1. 血清鈣磷和堿性磷酸酶2. β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力 可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標,,3. 腎功能檢驗4. 血液流變學檢測5. 血清白細胞介素-6(IL-6) 及可溶性IL-6受體(SIL-6R),,6. 聚合酶鏈反應(yīng) ( PCR )

18、檢測 用以檢測免疫球蛋白重鏈基因重排, 作為 單克隆 B細胞 - 漿細胞惡性增生的標記7. 血沉: 明顯增快,六、X線檢查,1.彌漫性骨質(zhì)疏松2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損3.病理性骨折,1. 骨髓中漿細胞 ＞ 15%，并有異常漿細胞 (骨髓瘤細胞)或組織活檢證實為漿細胞瘤2. 血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白 (M蛋白) IgG ＞3 5 g/L;

19、 IgA ＞ 2 0g/L; IgD ＞ 2.0g/L; IgE ＞ 2.0g/L; IgM ＞ 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿＞1.0g/24 h 少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3. 無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松,【診斷】,【鑒別診斷】,反應(yīng)性漿細胞增多癥：慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細胞一般均小于10％，且多為成熟漿細胞，無形態(tài)學異常

20、。,,漿細胞白血病：外周血漿細胞＞20%絕對值≥2.0×109/L 漿細胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來,,,M-蛋白血癥的疾病比例,Mayo Clinic2005 年統(tǒng)計，1510例單克隆免疫球蛋白血癥,M-蛋白血癥的Ig類型,1383例單克隆免疫球蛋白血癥， Mayo Clinic2005,MGUS,最常見的漿細胞疾病，西方國家中，超過70歲以上的人群中發(fā)病率達3.6%，男性大于女性無骨痛、貧血、反復感染、腎

21、功能減退等臨床表現(xiàn)。血沉均增高，血中可見球蛋白總量升高 ，免疫球蛋白測定IgG、IgA、IgM其中一項升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多<35g/L),不升高的免疫球蛋白并不減少（正常的免疫球蛋白不受抑制），其單克隆免疫球蛋白類型以IgG為主，也可見Ig A、IgD、IgM型，而輕鏈型極少見血清蛋白電泳可見 r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分，血清免疫固定電泳出現(xiàn)一淡染條帶。尿本周氏蛋白電泳可陽性，血尿B2-MG正常，骨髓涂片

22、漿細胞小于10%，形態(tài)大致正常。,MGUS/無癥狀性骨髓瘤/有癥狀性骨髓瘤的鑒別診斷,,巨球蛋白血癥（WM）,有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復感染等，但很少有溶骨性病變。血中可見球蛋白總量升高，免疫球蛋白測定IgM明顯升高， IgM大于30g/L，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見 r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電

23、泳可陽性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細胞呈淋巴樣。,WM:漿細胞呈淋巴樣與MM瘤細胞,IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別,淀粉樣變,“淀粉樣物質(zhì)”沉積于組織器官中，從而導致臟器功能損害淀粉樣物質(zhì):免疫球蛋白的輕鏈(原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變) 、淀粉樣A 蛋白、前白蛋白、 Β2-微球蛋白、纖維蛋白原A 、載脂蛋白A分類:原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性或局限性和系統(tǒng)性,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-臨床表現(xiàn),1/3有腎淀粉樣變:大量蛋白尿(腎綜),腎

24、功能衰竭1/5有心臟淀粉樣變:低心輸出量表現(xiàn)、心肌梗塞、心房顫動,晚期心力衰竭死亡周圍神經(jīng)病 :感覺遲鈍、異常、缺失消化系統(tǒng):腸道-腹瀉、體重減輕 ,肝脾常腫大其他:巨舌、皮膚受累、腎上腺和甲狀腺功能減退,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-診斷,診斷步驟(1)---確定存在淀粉樣變性(剛果紅-嗜伊紅性物質(zhì);偏振電子顯微鏡-蘋果綠色熒光雙折射;電子顯微鏡-纖維樣物質(zhì)診斷步驟(2)---進一步確定淀粉樣物質(zhì)是AL蛋白免疫組化：κ+或λ+,血和

25、尿免疫固定電泳：約80％病人免疫固定電泳陽性,但血清M蛋白濃度通常很低診斷步驟(3)---確定器官受累范圍,POEMS綜合征,Polyneuropathy多發(fā)性神經(jīng)病Organomegaly臟器腫大Endocrinopathy內(nèi)分泌病M proteinSkin changes皮膚改變,POEMS綜合征-臨床特點及診斷,多發(fā)性周圍神經(jīng)病變:見于99%患者,且為首發(fā),呈進行性對稱性感覺運動損害及植物神經(jīng)功能障礙臟器腫大:肝腫大(

26、70%)及脾腫大(30%)內(nèi)分泌病:性功能減退,甲狀,糖耐量異常M protein:多為IgG或A,骨髓漿細胞2~5%診斷:依據(jù)臨床,其中多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及M protein必備,治療原則,無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤ 65 歲） 首選自體干細胞移植者，誘導治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤

27、患者（> 65歲） 不建議移植。,年齡≤65歲適合autoSCT誘導治療方案,VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松),誘導方案,所有的隨機研究都證實VAD方案作為ASCT前的誘導治療已經(jīng)過時VD 方案優(yōu)于TD方案，無論

28、移植前還是移植后可以產(chǎn)生更高的CR/VGPRVD方案可以作為以3藥為基礎(chǔ)的治療方案進行比較的新標準 ,耐受性較好，但仍需考慮2個問題：與Bortezomib相關(guān)的周圍神經(jīng)炎，與Imides相關(guān)的DVT,年齡>65歲或不適合autoSCT （血Cr≥176?mol/L）誘導治療方案,VAD (阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿

29、+地塞米松),年齡>65歲或不適合autoSCT（血Cr≤176?mol/L）誘導治療方案,以上方案MP（馬法蘭+強的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺),誘導治療監(jiān)測和管理,誘導治療期間每月（療程）復查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如

30、無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期,中國MM療效標準,嚴格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(M

31、R),無變化(NC)平臺期疾病進展(PD)完全緩解后復發(fā),完全緩解（CR）,必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細胞<5％（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均<5％）。,嚴格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）,sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)

32、現(xiàn)克隆性漿細胞。,nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標均達到CR標準。,非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）,VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達到CR標準。,PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小≥50％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。,微小緩解（

33、MR）,必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。,無變化（NC）、平臺期,NC：介于微小緩解和疾病進展之間。,平臺期：無進行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個月以上。,疾病進展（PD）

34、,在治療過程中或在平臺期重新出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細胞比例增加>基線水平的25％，絕對值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/

35、dL）。,CR后復發(fā),在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L）。,維持治療,維持治療時機：不進行干細胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進行自體造血干細胞移植后達到VGPR及以上療效后進行,維持治療藥物：反應(yīng)停50~200mg/d，QN強

36、的50mg/d,QOD干擾素3MU, QOD,維持治療階段的監(jiān)測和管理,維持階段如無ROTI的證據(jù)第一年每3個月復查以上指標；第二年以上每6個月復查以上指標。,自體干細胞移植,自體造血干細胞移植常在在有效化療后3-4療程后進行；有可能進行自體造血干細胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類藥物。第一次自體干細胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進行第二次自體干細胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進行。第一次自體干細

37、胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進行觀察或維持治療，也可以試驗進行二次自體干細胞移植，但病人不一定獲益。,異基因干細胞移植,對多發(fā)性骨髓瘤患者可以進行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內(nèi)進行。清髓性異基因干細胞移植移植可在年輕患者中進行。,原發(fā)耐藥MM的治療,換用未用過的新的方案進行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細胞移植；

38、符合臨床試驗者，進入臨床試驗。,MM復發(fā)的治療,化療后復發(fā):①緩解后半年以內(nèi)復發(fā)，換用以前未用過的新方案②緩解后半年以上復發(fā)，可以試用原誘導緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案。③進行干細胞移植（自體、異基因）,移植后復發(fā):①異基因移植后復發(fā)：供體淋巴細胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。②自體干細胞移植后復發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細胞移植,思考題：,多發(fā)性骨髓瘤 , 哪項最有診斷價值