心肌梗死患者的護(hù)理查房

1、心肌梗死患者的護(hù)理查房,ICU 汪海濤 2017.12.12,總綱,,概述病因 發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn),入院情況病情演變檢查化驗(yàn)患者現(xiàn)狀,護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)總結(jié),心肌梗死,心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷， 使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,病因,

2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)又未能充分建立。,心梗Killip分級(jí),急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭一級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭二級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野三級(jí)：急性肺水腫四級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化,誘因,1 工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。 2 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 3 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) 4 便秘，尤其是

3、在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞 5 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。,臨床表現(xiàn),先兆/前驅(qū)癥狀： 約1/3病人突然發(fā)病，吳先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴(yán)重,主要表現(xiàn),1. 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，特通部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，患者有瀕死之感2. 全身癥狀 主要是發(fā)

4、熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少有人超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。3. 心律失常 見(jiàn)于75%--95%的病人4. 低血壓和休克 血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg ,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。5. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭,心電圖改變,ST

5、段抬高性心梗：一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；二，寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；三，T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 非ST段抬高心梗有兩種，一，無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低。無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST變化，僅T波倒置,治療原則,保護(hù)和維持心臟功能防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重心律失常，心衰及各種并發(fā)

6、癥,治療方法,一般治療解除疼痛抗凝溶栓和介入治療,病史匯報(bào),病 史 簡(jiǎn) 介,主訴：神志模糊1天。 病史介紹：患者畢某，女性，66歲，近1月來(lái)精神差，睡眠時(shí)間明顯增加，有少許咳嗽，痰不多，于2017.11.20日早晨家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神志模糊，呼之不應(yīng)，送入我院，測(cè)血氧飽和度56%，在急診予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，于12:20入急診內(nèi)科。因病情加重，于2017.11.21 10:40轉(zhuǎn)入ICU，來(lái)時(shí)患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管在位

7、，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸，予心電監(jiān)護(hù)，帶入胃管一根，右側(cè)股靜脈置管一根，雙上肢予保護(hù)性約束。,入院體格檢查： T 35.℃，P 95次/分，R 25次/分, BP 181/102mmHg。 神志模糊，氣管插管，平車推入病房，查體不合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹或出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在?？诖阶辖C，口角無(wú)歪斜，伸舌

8、不合作。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，心前區(qū)無(wú)異常隆起，兩肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯濕啰音。心率95次/分，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,病 史 簡(jiǎn) 介,輔助檢查： 1.急診血標(biāo)本： 肌鈣蛋白：3781.1pg/mL 生化：BS 35.3mmol/L

9、， CK-MB 64U/L， CK 176U/L， LDH 345U/L， K+ 4.74mmol/L 2.急診心電圖：短P-R間期，左束支傳導(dǎo)阻滯，ST段改變，T波變化 3.血?dú)夥治觯篜H 7.301 PCO2 43.3mmHg PO2 39.9mmHg BE -5.34mmol/L 4.胸部CT：兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液 頭顱CT：未見(jiàn)出血及新發(fā)梗死,病 史 簡(jiǎn) 介,入院診斷：1、肺炎

10、2、1型呼吸衰竭3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死？心功能不全4、2型糖尿病5、原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危險(xiǎn)組）,,入ICU診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 非ST段抬高性心肌梗死 KILLIP II-III級(jí)2、肺炎3、1型呼吸衰竭4、2型糖尿病5、原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危險(xiǎn)組）,治 療 經(jīng) 過(guò),,多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,予嗎啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、

11、營(yíng)養(yǎng)心肌、降血糖、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌酶譜、肌鈣蛋白，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,治 療 措 施,治療經(jīng)過(guò),于11.28日晨試脫呼吸機(jī)患者血氧飽和度下降，患者感胸悶呼吸困難，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助通氣，于16:33在局麻下行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。于11.29日晨停止鎮(zhèn)靜藥物的使用，患者神志轉(zhuǎn)清醒12.10肌鈣蛋白為59.1，心肌酶譜五項(xiàng)正常,2017.12.5.全胸片示：雙肺高密度影，胸腔積液，建議進(jìn)一步檢查。,影

12、像學(xué)檢查：,治 療 經(jīng) 過(guò),患者現(xiàn)狀,精神較差,,,,,,,,,,呼衰得到控制,患者目前狀況,脫機(jī) 困難,,心肌梗死范圍沒(méi)有擴(kuò)大,,護(hù)理診斷？護(hù)理措施？,？？,meiliman@hotmail.com,護(hù)理,meiliman@hotmail.com,,護(hù)理診斷,氣體交換受損,潛在并發(fā)癥,疼痛,,,,,,,,,,,有感染的危險(xiǎn),皮膚受損 的危險(xiǎn),有出血的危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)失調(diào),活動(dòng)無(wú)耐力,焦慮,血糖不穩(wěn)定,護(hù)理診斷、措施

13、、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者住院期間呼吸循環(huán)穩(wěn)定,氣道通暢,,,經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸氣管切開(kāi)及時(shí)清除痰液,,氣體交換受損—與呼吸衰竭有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,病人主訴疼痛程度減輕、消失,,,囑患者嚴(yán)格臥床休息遵醫(yī)囑使用嗎啡止痛，注意觀察有無(wú)呼吸抑制持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率變化觀察患者面色、呼吸，詢問(wèn)患者疼痛是否減輕監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射指導(dǎo)患者放松技術(shù)，如深呼吸，全身肌肉

14、放松,,疼痛—與心肌缺血缺氧有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染,,,,有感染的危險(xiǎn)—與呼吸機(jī)使用、深靜脈置管、留置尿管、長(zhǎng)期臥床等有關(guān),,監(jiān)測(cè)體溫，白細(xì)胞的變化.做好呼吸機(jī)的使用管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理.按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效.鼓勵(lì)病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,預(yù)防肺部感染.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)口腔和尿道口的護(hù)理.預(yù)防口腔及

15、泌尿系統(tǒng)感染,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,出血現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理,,,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況， 注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況,,有出血的危險(xiǎn)—與抗凝劑的使用有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善,能維持機(jī)體需要量.,,,遵醫(yī)囑留置胃管及早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉, 控制營(yíng)養(yǎng)液滴入量和速度及溫度.定期

16、評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況.監(jiān)測(cè)尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量—與疾病應(yīng)激高代謝狀態(tài)，不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍,,,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素 泵入的速度；遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時(shí)觀察胰島素的作用和 低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生；嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)好測(cè)血糖處的皮膚；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感

17、染使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度,,血糖不穩(wěn)定—與基礎(chǔ)疾病糖尿病有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者皮膚未發(fā)生壓瘡,,,保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷；使用氣墊床，按時(shí)翻身、拍背，保持床單位清潔加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；出現(xiàn)腹瀉時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥物及時(shí)清理大便，保持肛周干燥,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者主動(dòng)

18、運(yùn)動(dòng)較差,,,急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，逐步增加活動(dòng)量,,活動(dòng)無(wú)耐力—與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，失常，焦慮有關(guān),,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者入科后未發(fā)生心力衰竭,,,嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況觀察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。 觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽

19、餐、用力排便、情緒激動(dòng)等,,潛在并發(fā)癥:心力衰竭,,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者情緒較為低落，精神較差,,,做好患者和家屬的解釋和安慰工作,穩(wěn)定患者情緒.加強(qiáng)與病人的溝通,耐心解答病人的問(wèn)題.在條件允許的情況下適當(dāng)延長(zhǎng)家屬探視時(shí)間,給予親 情支持. 觀察患者情緒反應(yīng),了解其對(duì)本病的恐懼焦慮程度,給 予同情關(guān)心理解,積極地影響患者的心理活動(dòng).,,焦慮:與本身疾病及此次病程長(zhǎng),擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān),,總結(jié),