[學(xué)習(xí)]外科學(xué)教學(xué)課件暨南大學(xué)鮑世韻門靜脈高壓癥講

1、門靜脈高壓癥,鮑世韻暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,內(nèi)容提要,,,,什么是門靜脈高壓癥？,,,,,,,必須記住的門靜脈解剖,,,,,,,門靜脈高壓癥的分類,肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,食道胃底曲張靜脈破裂出血的治療,,一、什么是門靜脈高壓癥？,門靜脈的血流受阻、血液淤滯時(shí)，引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥(Portal hypertensi

2、on）。,門靜脈壓力正常值為13～24cmH2O，平均為18cmH2O。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓。,,,二、必須記住的門靜脈解剖,2端毛細(xì)血管網(wǎng)3條靜脈：腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、 脾靜脈4個(gè)交通支(1) 胃底、食管下段交通支(2) 直腸下端、肛管交通支(3) 前腹壁交通支(4) 腹膜后交通支,門靜脈特點(diǎn)：門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀） 14 門靜脈22 腸系膜上靜脈2

3、0 脾靜脈,From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINN’S COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY,,,,,,胃冠狀靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜下靜脈,脾靜脈,門靜脈,門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰,門靜脈解剖概要,門體交通支（portosystemic collateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直腸下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4

4、.腹膜后交通支,,門靜脈高壓癥的分類,肝前型：門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫肝內(nèi)型 ：肝炎后肝硬化、血吸蟲病肝后型：巴德-吉亞利（Budd-Chiari syndrome）,,肝硬化門靜脈高壓癥,,,,,,,病理生理,正常肝小葉,肝炎后肝硬化,,,肝竇阻塞,動(dòng)靜脈交通支開放,,門靜脈高壓,臨床表現(xiàn)—脾腫大、脾功能亢進(jìn),所有病人都有不同程度的脾大常伴有脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L血小板計(jì)數(shù)<

5、;70×109/L~80×109/L,門靜脈高壓時(shí)，食管胃底靜脈叢交通支受影響最早、最大，半數(shù)病人有嘔血或黑便史，特點(diǎn)：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡,食管胃底靜脈叢交通支擴(kuò)張致重度食管靜脈曲張,臨床表現(xiàn)---交通支擴(kuò)張,臨床表現(xiàn)---交通支擴(kuò)張,直腸上、下靜脈叢曲張引起繼發(fā)性痔,臨床表現(xiàn)---交通支擴(kuò)張,前腹壁交通支擴(kuò)張致腹壁靜脈曲張。海蛇頭征（caput m

6、edusae）； 腹膨?。ǜ顾琣scites）,臨床表現(xiàn)---大量腹水形成,腹膨?。ǜ顾琣scites）,腹水形成原因,肝功能損害，白蛋白合成減少門脈系毛細(xì)血管床濾過壓升高，組織液回收減少肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，輸出不暢抗利尿激素在肝內(nèi)分解減少,,,蜘蛛痣,肝 掌,臨床表現(xiàn)---其他表現(xiàn),黃 疸,男性乳房發(fā)育,臨床表現(xiàn)---其他表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,1．根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合肝病病史 2．血液學(xué)檢查，評(píng)價(jià)肝功能的

7、代償能力（Child-Pugh分級(jí)） 3. 食管X線吞鋇檢查（了解食管靜脈曲張的程度、范圍） 4. 胃鏡檢查（非常有幫助） 5. B超或多普勒超聲（了解門靜脈血流量及直徑、血流方向）,診斷和鑒別診斷,6．CT、MRI和門靜脈造影(portal angiography),,CT三維重建Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,Child-Pugh肝功能的分級(jí),異常程度得分

8、 1 2 3血清膽紅素 52.3白蛋白(g/L) >35 30-35 6腹 水 無 易控制 難控制肝性腦病

9、 無 輕微 中度以上總分5-6分者為A級(jí)， 7-9分者為B級(jí)， 10分以上者為C級(jí),,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（一）有黃疸、大量腹水肝功能C級(jí)的病人1、擴(kuò)充血容量2、藥物止血：特立加壓素、生長(zhǎng)抑素3、內(nèi)鏡治療：硬化劑注射（EVS）和曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）胃底曲張靜脈破裂出血無效4、三腔管壓迫止血5、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）,治療,出血病人的非

10、手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,收縮壓低于80mmHg，估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)立即輸血,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素（stilamin，sandostatin）三腔二囊管內(nèi)鏡治療,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療,

11、治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療(endoscopic treatment),注射硬化劑曲張靜脈套扎,治療,出血病人的非手術(shù)治療措施：,,注射硬化劑曲張靜脈套扎,輸血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三腔二囊管內(nèi)鏡治療,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（二）沒有黃疸、沒有明顯腹水肝功能A、B級(jí)的病人----積極手術(shù)急診手術(shù)指征：大出血病史、來勢(shì)兇猛、48小時(shí)控制無效（Child C級(jí)病人不

12、宜手術(shù)）急診手術(shù)術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù)擇期手術(shù)方式：門體分流術(shù)和斷流術(shù),治療,手術(shù)方式：,分流手術(shù)(shunt operation)斷流手術(shù)(devascularization operation),賁門周圍血管的局部解剖,治療,手術(shù)方式：,分流手術(shù)(shunt operation),脾腎靜脈分流,“限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流,Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,,,,,,,,治

13、療,手術(shù)方式：,選擇性分流術(shù),選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù) (Warren手術(shù)),手術(shù)方式—斷流手術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖,手術(shù)要點(diǎn)：1.切脾，離斷所有胃短靜脈2.分離食管下段至少5cm，避免遺漏高位食管支和異位高位食管支3.向上翻起胃就能找到胃后靜脈4.左膈下靜脈5.同時(shí)結(jié)扎切斷上述靜脈的伴行同名動(dòng)脈,分流術(shù)和斷流術(shù)的比較,經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystem

14、ic stent shunt，TIPS),主要應(yīng)用于：1.肝功能較差的病人2.斷流術(shù)、分流術(shù)失敗者3.肝移植前的準(zhǔn)備,TIPS操作步驟,1.導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲,TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～10mm,食道胃底曲張靜脈破裂出血治療,（三）是否有必要行預(yù)防性手術(shù)？ 有曲張、無出血：原則上不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面。,治療,肝移植,肝移植是治療終末期肝病的

15、理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,肝后型門靜脈高壓癥,巴德-吉亞利綜合征 （Budd-Chiari syndrome）,,,,,病因,常分三型：Ⅰ型 下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄或阻塞Ⅱ型 下腔靜脈彌漫性狹窄或阻塞Ⅲ型 肝靜脈阻塞,DSA顯示下腔靜脈閉塞,趙廣生,徐克.布加綜合癥的比較影像學(xué)研究.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文.2009,,CT血管成像及DSA顯示隔膜彭出征，隔膜呈弧形充