糖尿病慢性并發(fā)癥——神經(jīng)病變診斷及診斷依據(jù)

1、糖尿病慢性并發(fā)癥——神經(jīng)病變診斷及診斷依據(jù),,糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)診斷的基本條件：1．明確患有糖尿病。2．存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3．排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。,糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),病史：肢體麻木、疼痛等感覺異常為DPN的常見主訴。注意性質(zhì)、分布范圍、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，明確是否符合周圍神經(jīng)分布及神經(jīng)痛的特點(diǎn)。是否有排汗異常、腹瀉、

2、便秘、性功能障礙等癥狀，了解有無自主神經(jīng)受累。體格檢查：感覺檢查：振動覺、痛覺、觸壓覺、溫度覺減退以及痛覺過敏，DPN的感覺障礙通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，嚴(yán)重者可有感覺共濟(jì)失調(diào)。運(yùn)動檢查：足部或手部小肌肉的無力和萎縮，常出現(xiàn)較晚。腱反射檢查：腱反射減低或消失，以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。自主神經(jīng)功能檢查：足部皮膚發(fā)涼、干燥、變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。,臨床癥狀和體征,,,,,,,生化檢查：

3、血糖相關(guān)檢查（血糖、葡萄糖負(fù)荷后2h血糖和糖化血紅蛋白）。根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，選擇不同的化驗(yàn)檢查進(jìn)行鑒別（血常規(guī)、肝腎功、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲功、葉酸和維生素B12檢測等，必要時(shí)毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等）。神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)測定：感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。①感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：動作電位波幅降低，下肢遠(yuǎn)端更為明顯②運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：后期可出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作電位波幅降低，傳導(dǎo)速度輕度減慢

4、。針極肌電圖檢查：可見異常自發(fā)電位，運(yùn)動單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，大力收縮時(shí)運(yùn)動單位募集減少。,輔助檢查,F波和H反射：可有潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著。皮膚交感反應(yīng)測定：潛伏期延長，波幅降低或引不出波形定量感覺測定：定量評估深感覺和痛溫覺的異常其他：心率變異度、痛覺誘發(fā)電位影像學(xué)檢查：對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。神經(jīng)或皮膚活體組織檢查：有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，主要用于鑒別

5、其他疾病，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。其他自主神經(jīng)功能的測定：不同的自主神經(jīng)功能有相應(yīng)的檢測方法，如測定臥位和立位或Valsalva試驗(yàn)引起的血壓變化和心率變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；B超檢測膀胱殘余尿和尿動力學(xué)測定有助于排尿困難的鑒別診斷。,多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病&局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病(distal symmetric polyneuropathy，DS

6、PN)：隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套．襪套樣感覺障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無力和肌萎縮通常不明顯。糖尿病自主神經(jīng)病變：隱匿起病，緩慢發(fā)展，主要臨床表現(xiàn)（靜息狀態(tài)下心動過度，不能耐受運(yùn)動，體位性低血壓，便秘，胃輕癱，勃起功能障礙，排汗異常，神經(jīng)血管功能受損，“脆性糖尿病”等）。,糖尿病周圍神經(jīng)病的分類,心血管自主神經(jīng)病變：靜息狀態(tài)下心動過速（

7、＞100bpm），體位性低血壓（體位改變引起的收縮壓變化＞20mmHg，心率無相應(yīng)改變。）或其他自主神經(jīng)功能異常（包括皮膚、瞳孔、胃腸及泌尿生殖系統(tǒng)等）。胃腸自主神經(jīng)病變（食管病，胃輕癱，便秘，腹瀉，大便失禁）：可波及胃腸道各個(gè)部位。若出現(xiàn)不明原因的血糖控制不穩(wěn)定或上消化道癥狀，應(yīng)考慮胃輕癱。便秘是最常見的下消化道癥狀，可與腹瀉交替出現(xiàn)。泌尿生殖系統(tǒng)功能異常：男性勃起功能異常和/或逆行射精。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)性尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁等，

8、應(yīng)當(dāng)進(jìn)行膀胱檢查。,糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)?。阂哉猩窠?jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢?。阂卜Q糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見的糖尿病并發(fā)癥，常見于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和

9、感覺障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時(shí)需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)?。禾悄虿∏爸車窠?jīng)病是糖耐量異常或空腹血糖受損相關(guān)的周圍神經(jīng)病，臨床特點(diǎn)和DPN相似。糖尿病治療相關(guān)的周圍神經(jīng)病較為少見，通常在采用胰島素或其他方法過于快速地控制血糖后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)痛，疼痛往往較為難治，部分患者在1-2年后可自發(fā)緩解。,所有新診斷的糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)檢查有無末

10、梢對稱性多神經(jīng)病變，此后每年至少檢查1次。檢查項(xiàng)目包括：淺感覺、振動覺、10g尼龍絲壓力覺及踝反射。1種以上的檢測項(xiàng)目結(jié)合可檢測出＞87%的DPN。10g尼龍絲壓力覺喪失及振動覺減退提示足部潰瘍可能性。 (B)一般不需要進(jìn)行電生理檢查，除非臨床特征不典型。(E)2型糖尿病明確診斷之初及1型糖尿病明確診斷5年以后應(yīng)當(dāng)篩查心血管自主神經(jīng)病變。一般不需要采用特殊的檢查方法，特殊檢查方法一般不會影響治療和預(yù)后。(E)為了改善DPN和自主神