糖尿病聯(lián)合用藥治療達(dá)標(biāo)

1、糖尿病聯(lián)合用藥治療達(dá)標(biāo),,2型糖尿病日益成為一個(gè)全球性健康問(wèn)題,全球每年有300萬(wàn)人死于糖尿病,預(yù)計(jì)2025年糖尿病患者將增加大約70％,增加者主要來(lái)自中國(guó)和印度這樣發(fā)展中人口大國(guó)。根據(jù)Diabcare亞洲地區(qū)調(diào)查,中國(guó)糖尿病患者中96％~97％是2型糖尿病。 糖尿病最關(guān)鍵的危害是糖尿病慢性并發(fā)癥,由于2型糖尿病的患病情況越來(lái)越年輕化,因此,對(duì)慢性并發(fā)癥的控制就更加重要。這些都敦促我們有必要采取更有效的治療策略,讓更多患者達(dá)到治療

2、目標(biāo),從而更好地防治糖尿病及其并發(fā)癥。,過(guò)去人們一直認(rèn)為遺傳因素是糖尿病的主要原因，但近年來(lái)，該病發(fā)病率明顯增高。 近年來(lái)國(guó)際上提出了受體學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，大部分的糖尿病人的發(fā)病原因是人體對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致血液中的葡萄糖不能被人體充分利用所造成的。實(shí)驗(yàn)室研究也證實(shí)，這類病人血液中的胰島素含量并不低，相反往往伴有高胰島素血癥的存在。 隨著我國(guó)人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，長(zhǎng)期不合理的飲食

3、，使體內(nèi)的胰島素長(zhǎng)期分泌較多，逐漸導(dǎo)致胰島素耙細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，從而產(chǎn)生了高血糖，糖尿病的發(fā)病率也隨之提高。 多年來(lái)，在糖尿病的傳統(tǒng)治療中，多采用刺激胰島素分泌或強(qiáng)加外源性胰島素的方法，并嚴(yán)格限制飲食。,令人鼓舞的是,UKPDS研究證實(shí),強(qiáng)化血糖控制可使新診斷2型糖尿病患者所有相關(guān)終點(diǎn)事件下降12％,其中微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)下降25％,心肌梗死及猝死危險(xiǎn)也下降16％。 高血糖,即使是短暫的,也可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。英國(guó)前瞻

4、性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)分析證明,HbA1C水平每增加1個(gè)百分點(diǎn),就會(huì)使微血管或小血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高(37％),任一糖尿病相關(guān)事件的終點(diǎn)上升21％以及糖尿病所致的死亡率增加21％?？隙搜强刂茖?duì)各種并發(fā)癥預(yù)防的重要意義。以往我們常常強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,但卻忽視了對(duì)HbA1C的監(jiān)測(cè)。,(1) IDF全球指南的血糖控制建議 2005年12月21日,來(lái)自全國(guó)內(nèi)分泌和心血管領(lǐng)域的20多名專家會(huì)聚北京,在解放軍總醫(yī)院

5、潘長(zhǎng)玉教授主持下,5位專家對(duì)2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新頒布的全球2型糖尿病治療指南進(jìn)行了解讀,與會(huì)專家就如何推廣應(yīng)用該指南進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。     2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)首次發(fā)表了治療2型糖尿病的全球性指南。該指南主要以近5年發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),充分考慮了治療方案的成本-效益比和不同國(guó)家的衛(wèi)生資源狀況,因此是第一個(gè)適用于“全球”的指南,值得我們?cè)谂R床實(shí)踐時(shí)參考。

6、,治療達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”:HbA1C<6.5%*作為糖尿病治療達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,HbA1C的監(jiān)測(cè)已成為國(guó)際上公認(rèn)的糖尿病治療措施中一個(gè)不可缺的成分。目前推薦糖尿病患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次HbA1C。*注:如果無(wú)法監(jiān)測(cè)HbA1C,則可將空腹血糖<110 mg/dl (6.1 mmol/L)作為目標(biāo)。 該指南將治療方案分為三個(gè)不同層次,即基本治療(Minimal Care)、標(biāo)準(zhǔn)治療(Standard Ca

7、re)和高級(jí)治療(Comprehensive Care),根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生資源配置情況給患者選用不同級(jí)別的治療方案。在血糖控制方面,指南強(qiáng)調(diào)無(wú)論哪一治療層次均應(yīng)將HbA1c降至6.5％以下;生活方式調(diào)整只能使很少一部分病人在診斷糖尿病后很有限時(shí)間內(nèi)將血糖控制在安全的靶目標(biāo),因此選用口服降糖藥和胰島素治療是必需的。,臨床研究資料顯示,若采用“階梯式的治療步驟”,患者的血糖水平將呈“鋸齒樣”變化,且達(dá)標(biāo)率低。傳統(tǒng)的治療模式已經(jīng)成為血糖

8、達(dá)標(biāo)的“絆腳石”。 IDF 2005年指南對(duì)2型糖尿病口服降糖藥的應(yīng)用建議經(jīng)證實(shí)選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的兩種降糖藥進(jìn)行聯(lián)合治療,在患者血糖控制方面具有積極意義。由于藥物的互補(bǔ)作用,可減少并發(fā)癥并延緩疾病的進(jìn)展。大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí),早期聯(lián)合口服降糖藥,積極控制血糖,是減少2型糖尿病血管并發(fā)癥及單藥大劑量應(yīng)用所致不良反應(yīng)的有效手段。,對(duì)于糖尿病患者而言，更嚴(yán)重的危害是心血管并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生率是非糖尿

9、病患者的2至4倍，而心血管并發(fā)癥則是2型糖尿病患者一個(gè)最重要的致死病因?！　∫虼藢＜抑赋觯骸霸谔悄虿〉脑\斷和治療過(guò)程中，也要檢測(cè)心血管的各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)于2型糖尿病確診病人來(lái)說(shuō)，大多數(shù)情況下需進(jìn)行心血管方面疾病的控制和治療?！?　　全球2型糖尿病相關(guān)指南中強(qiáng)調(diào)：2型糖尿病控制，降糖、降壓、調(diào)脂一個(gè)都不能少。,專家指出：無(wú)論是體重正常還是超重甚至肥胖的患者，二甲雙胍(格華止)都是最佳的一線口服降糖藥物。專家們一致認(rèn)為，只有采取正確的降糖

10、、降壓并配合調(diào)脂的治療才能更全面、有效地控制血糖，預(yù)防心血管并發(fā)癥。 (3)抗高血糖藥物的種類 2型糖尿病是多基因遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病。b細(xì)胞分泌缺陷及胰島素抵抗是發(fā)病機(jī)制中兩個(gè)主要因素，在不同的患者中表現(xiàn)各不相同，具有高度的異質(zhì)性。2型糖尿病需終身治療，降血糖藥物必不可少，目前降糖藥物種類很多，根據(jù)病情選擇合適的抗高血糖藥十分必要。,一、 磺脲類和非磺脲促胰島素分泌劑  此類藥物種類很多，常

11、用的有： 　　1．甲苯磺丁脲，即D860。30min在血中出現(xiàn)，3~5h達(dá)峰值，t1/2為4~6h，每片0.5g，最大劑量不要超過(guò)每日3.0g，更大劑量不能再增加效果。 　　2．格列苯脲，即優(yōu)降糖。價(jià)格低廉，降糖作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但易誘發(fā)低血糖，峰值在3~4h t1/2為5~7h，作用可持續(xù)12h以上。此藥開(kāi)始劑量宜小，以2.5mg/d起用，老年人慎用。目前國(guó)內(nèi)較廣泛應(yīng)用的中西混合藥消渴丸中，每10粒約含格列苯脲2.5m

12、g。,3．甲磺吡脲，又名格列齊特，法國(guó)產(chǎn)的商品名達(dá)美康，并已有達(dá)美康緩釋片。格列奇特t1/2為10~12h，作用可持續(xù)24h，起始劑量為40~80mg，餐前用，緩釋片一天一次。 4．吡磺環(huán)己脲，又名格列吡嗪,迪沙片、瑞怡寧、滅糖脲、優(yōu)噠靈、安達(dá)原，美國(guó)產(chǎn)商品名美吡達(dá)及控釋片瑞易寧。t1/2為8~10h，6~12h達(dá)最大藥效濃度，餐前用，控釋片一天一次。瑞易寧是格列吡嗪控釋片，作用效果持續(xù)達(dá)20小時(shí)以上，每片5毫克，每天0.5-４片，服

13、用量大時(shí)可分2-3次。,5．格列喹酮，商品名為糖腎平、糖適平。t1/2為1.5h，8h血漿藥濃度已很低，降糖作用溫和，95%代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道排出，起效更快，作用時(shí)間更短，大部分通過(guò)膽道代謝，只有10%左右通過(guò)腎臟排泄,對(duì)腎功能影響較少。適合于腎功能有輕度損害者。每片30毫克，每天1-6片，一般每日劑量為30-180mg，分2-3次餐前30分口服。6.格列波脲（克糖利、甲磺二冰脲）降糖作用強(qiáng)度為D860的40倍，療效穩(wěn)定，對(duì)優(yōu)降糖失效者多

14、敉對(duì)克糖利仍有效，每片25毫克，用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg，分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。,7．格列美脲，商品名亞莫利，第三代磺脲類長(zhǎng)效抗糖尿病藥，降糖作用持久，在治療劑量（1～8mg）每日只需給藥一次就能良好地控制24小時(shí)的血糖濃度,1mg格列美脲可產(chǎn)生與80mg格列齊特相當(dāng)?shù)寞熜А?~3h達(dá)峰值，t1/2為5.2~7.2h，60經(jīng)尿中排泄，40經(jīng)膽汁排泄，

15、起始劑量1~2mg/d，每日一次。低血糖反應(yīng)較少見(jiàn)、血管的不良反應(yīng)亦很少。片劑：1.0、2.0mg 8.格列奈類 這是一類非磺脲的口服促胰島素分泌劑，目前在臨床應(yīng)用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力），每日三次，餐前應(yīng)用?；请孱惱^發(fā)失效者，常有b細(xì)胞功能減退，用此藥往往效果也久佳?？膳c除磺脲類藥物外的其他抗高血糖藥聯(lián)合應(yīng),二、胰島素增敏劑 雙胍類 臨床應(yīng)用的雙胍類有苯乙雙胍和二甲雙胍兩類，苯乙雙胍曾引起乳酸

16、性酸中毒，現(xiàn)很少應(yīng)用。鹽酸二甲雙胍的商品名有格華止、甲福明、美迪康和迪化糖錠等。 二甲雙胍應(yīng)屬于抗高血糖藥而非降糖藥，因?yàn)楫?dāng)血糖正常時(shí)，單獨(dú)使用二甲雙胍不會(huì)使血糖下降。口服t1/2為4.0~8.7h，腎功能損害者t1/2延長(zhǎng)。 　　二甲雙胍能有效控制空腹和餐后血糖。每日劑量范圍250-3000mg，分2-3次于餐前或餐中服。可從每日500mg開(kāi)始，1周后調(diào)整劑量，直到獲得血糖控制或最大耐受量為止。二甲雙胍可作為單藥用于肥胖、超重、

17、高胰島素血癥的2型糖尿病患者，更多的是與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。,三、a葡萄糖苷酶抑制劑 此類藥物可延緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的有阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）和伏格列波糖（倍欣）。兩者作用基本相似，但作用部位有所不同：阿卡波糖既抑制a淀粉酶，對(duì)麥芽糖酶、異麥芽糖酶、轉(zhuǎn)移酶和蔗糖酶也有作用，而伏格列波糖主要抑制后四種酶，其抑制二糖苷酶的作用較強(qiáng)。 　　在飲食控制的基礎(chǔ)上，阿卡波糖降低餐后血糖，使餐后血糖平穩(wěn)，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血

18、糖。該類藥物降糖作用比較緩和，對(duì)飲食中含碳水化合物比例較高的我國(guó)患者效果似乎較西方人為明顯。此類藥更多的是與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，如與磺脲類、二甲雙胍及胰島素合用，使血糖得到較好的控制。其主要的不良反應(yīng)是胃腸道脹氣，尤其在大劑量應(yīng)用時(shí)，故應(yīng)從小劑量用起。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖有保護(hù)糖耐量減低（IGT）患者免于發(fā)生糖尿病及推遲心血管并發(fā)癥發(fā)生的作用，其機(jī)制尚不清楚。,四、胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類 現(xiàn)用于臨床的是羅格列

19、酮和吡格列酮。羅格列酮和吡格列酮可以減輕胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，改善b細(xì)胞功能從而降低糖尿病患者的血糖。該類藥不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單獨(dú)應(yīng)用很少引起低血糖。 　　要注意的不良反應(yīng)主要是血容量增加，對(duì)心功能不全者應(yīng)禁用，另要密切觀察肝功能的變化。,五、胰島素胰島素應(yīng)用原則當(dāng)我們?cè)诳紤]給患者應(yīng)用胰島素治療時(shí),首先應(yīng)該考慮的問(wèn)題是:患者到底為什么需要胰島素治療?何時(shí)應(yīng)該開(kāi)始胰島素治療?以及應(yīng)該使用何種胰島素治療? &

20、#160;   對(duì)于2型糖尿病,胰島素治療的原則就是越早越好?？诜堤撬幬锫?lián)合胰島素治療的建議是:糖尿病患者在飲食和口服降糖藥的基礎(chǔ)上血糖控制不達(dá)標(biāo)者,當(dāng)患者的HbA1c>7.5％可以聯(lián)合胰島素治療。這是2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病治療指南中胰島素開(kāi)始使用的建議。胰島素治療的現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是,在沒(méi)有不能接受的低血糖時(shí),盡可能地降低HbA1c。,2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用胰島素治療時(shí),可以選擇在繼續(xù)應(yīng)用口服藥物

21、的基礎(chǔ)上加用胰島素治療,或者停用口服藥物采用胰島素替代治療。如果選用胰島素與口服藥物聯(lián)合治療方案,則在方案中最好包括有二甲雙胍,因?yàn)槎纂p胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠減少胰島素用量達(dá)43％,而且治療后的體重增加明顯少于單用胰島素治療或胰島素與磺脲類藥物聯(lián)合治療。,對(duì)血糖的控制應(yīng)該兼顧空腹和餐后血糖,但是根據(jù)DECODE研究的結(jié)果,餐后2小時(shí)血糖而非空腹血糖能夠預(yù)測(cè)糖尿病患者所有原因的死亡率。餐后高血糖本身就是心血管疾病的標(biāo)志物和真實(shí)的危

22、險(xiǎn)因素。 高血糖可以通過(guò)山梨醇途徑、氨基己糖途徑、蛋白激酶C途徑和晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。 因此,餐后血糖是糖尿病控制的關(guān)鍵點(diǎn),與空腹血糖相比,餐后高血糖是死亡率和心血管疾病更好的血糖預(yù)測(cè)指標(biāo),當(dāng)餐后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)心血管危險(xiǎn)因素降低。 基礎(chǔ)和速效兩種成分的預(yù)混雙時(shí)相胰島素能夠?yàn)榛颊咛峁┎蜁r(shí)和基礎(chǔ)的胰島素水平,更符合生理的胰島素分泌模式。文獻(xiàn)報(bào)道,與預(yù)混的人胰島素相比,預(yù)混的雙時(shí)

23、相胰島素類似物能夠更好地控制餐后血糖,并且發(fā)生低血糖和夜間低血糖的危險(xiǎn)性較低。與傳統(tǒng)的治療方法(如口服降糖藥物、中長(zhǎng)效胰島素皮下注射、預(yù)混人胰島素皮下注射)相比,預(yù)混的雙時(shí)相胰島素類似物注射控制餐后血糖的效果更好,能夠更好地使HbA1c控制達(dá)標(biāo),并且不增加低血糖的發(fā)生。,故此五類藥抗高血糖的機(jī)制各不相同，第一、五類系通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌；第五類用胰島素本身來(lái)降低血糖；第二、三、四類通過(guò)其他機(jī)制來(lái)控制高血糖。五類不同機(jī)制的抗高血糖藥物均可

24、聯(lián)合應(yīng)用如圖示：,(4)聯(lián)合用藥選擇及應(yīng)用 新發(fā)2型糖尿病的治療,新發(fā)2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下，不伴明顯心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病等），有一定胰島素釋放，且體重正?；蚱逝终咭讼冗M(jìn)行飲食控制和體育鍛煉2-3個(gè)月。如空腹血糖仍>7mmol/L，餐后血糖>10mmol/L或HbA1c>7.0者應(yīng)考慮加用降血糖藥物。 一、根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選

25、擇用藥，患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島細(xì)胞分泌缺陷還是胰島素抵抗至關(guān)重要。如是前者，視嚴(yán)重程度，擬用磺脲類格列奈類或噻唑烷二酮類；單純餐后高血糖者亦可用a葡萄糖苷酶抑制劑；偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍；新發(fā)病例空腹血糖過(guò)高者，也可一開(kāi)始就用胰島素。,二、如空腹血糖>14mmol/L宜首先采用胰島素治療，以迅速解除高血糖的毒性狀態(tài)，當(dāng)空腹血糖降至11mmol/L以下，自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(shí)(可測(cè)C肽判斷)仍可改為口服降

26、糖藥?！　∪?、單藥治療需根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果，每2-4周調(diào)整口服藥物劑量，可根據(jù)空腹、餐后血糖及HbA1C判斷，以期達(dá)到最大效應(yīng)。如磺脲類，格列奈類胰島素促泌劑單獨(dú)應(yīng)用可使HbA1C降低1.5-2.0，二甲雙胍、噻唑烷二酮類及a葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用HbA1C下降的速度和幅度可能略小，但這些藥物以不同的機(jī)制保護(hù)b細(xì)胞功能，使控制血糖的時(shí)間較長(zhǎng)。,四、控制標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病心血管危險(xiǎn)因素全面控制的內(nèi)容及目標(biāo)包括:HbA1c1.0 mmol/L

27、。,糖尿病控制目標(biāo)《中國(guó)糖尿病防治指南》----------------------------------------------------------------------------- 理想          良好    &#

28、160;    差------------------------------------------------------------------------------- 血糖（空腹）      4.4-6.1       ≤7.0     &#

29、160;   ＞7.0  （非空腹）       4.4-8.0       ≤10.0        ＞10.0---------------------------------------------------HbA1c（%）

30、          ＜6.5        6.5-7.5      ＞7.5---------------------------------------------------血壓（mmHg）     

31、0;   130/80      ＞130/80-    ≥140/90                       

32、         ＜140/90----------------------------------------------------TC膽固醇（mmol/L）   ＜4.5       ≥4.5        ≥

33、6.0---------------------------------------------------HDL-C高密度脂蛋白    ＞1.1       1.1-0.9      ＜0.9 ---------------------------------------------------LLDL-C低密

34、度脂蛋白    ＜2.6       2.6-3.30     ≥3.30---------------------------------------------------TG甘油三酯           ＜1.5 

35、0;     1.5-2.2      ≥2.2---------------------------------------------------BMI體重質(zhì)量指數(shù) （男）＜25        ＜27       &

36、#160;≥27  （ kg/m2）   （女）＜24        ＜26----------------------------------------------------------------------------------------------,2型糖尿病患者開(kāi)始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量

37、80%左右，仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及早聯(lián)合用2~3種口服藥物治療。 如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時(shí)HbA1C≥9％,就應(yīng)該立即開(kāi)始聯(lián)合治療或立即胰島素治療,如患者b細(xì)胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅能用胰島素治療。,1．磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療,不僅可提高療效,延緩疾病的進(jìn)展,而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。費(fèi)用較低，無(wú)論先用二甲雙胍或磺脲類效果不佳時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用另一

38、類均血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用噻唑烷二酮類聯(lián)合治療是一種有效的治療選擇。 RESULT研究結(jié)果顯示,與磺脲類單藥劑量遞增治療相比,在磺脲類藥物的基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者達(dá)標(biāo)率顯著升高(50％比22％),從而延緩了疾病進(jìn)展。與此同時(shí),并不增加低血糖事件的發(fā)生率。這就提示,對(duì)采用磺脲類單藥劑量遞增治療?；请孱惻c雙胍類仍是一線口服降糖藥,可供醫(yī)師參考。,2．非磺脲類胰島素

39、促泌劑與增敏劑聯(lián)合： 增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲雙胍與胰島素促泌劑合用，從作用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降糖效果上也相應(yīng)補(bǔ)充，如格列奈類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進(jìn)一步下降。 3．a(chǎn)葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合： a葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對(duì)胰島素抵抗，而是通過(guò)延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖，對(duì)各類其他藥物均起互補(bǔ)作用，對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者（如中

40、國(guó)人）效果較佳。,4．胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用： 在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類聯(lián)用也無(wú)不可，如晚上用磺脲類緩釋片，白天加用餐前胰島素，或混合胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。 5．二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療： 兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機(jī)

41、制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。,6．改變不同的聯(lián)合用藥： 磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方法，如不能達(dá)標(biāo)時(shí)可改為： 　　(1) 在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或噻唑烷二酮類； 　　(2) 加用胰島素； 　　(3) 換用格列奈類加噻唑烷二酮類； 　　(4) 停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。 　　7．當(dāng)有嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的2型糖尿病患