道路危險貨物運輸經(jīng)營業(yè)戶審驗申請表

1、1道路危險貨物運輸經(jīng)營業(yè)戶道路危險貨物運輸經(jīng)營業(yè)戶審驗申請表審驗申請表（20年度）年度）填報說明：填報說明：本表由道路危險貨物運輸經(jīng)營業(yè)戶填寫，并同時提供相關(guān)材料，報送道路運輸管理部門審核。一、申請人基本信息：一、申請人基本信息：業(yè)戶名稱經(jīng)營許可證號注冊地址郵編分支機構(gòu)個分支機構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）經(jīng)濟類型注冊資本萬元年營業(yè)收入萬元職工總?cè)藬?shù)持從業(yè)資格證人數(shù)經(jīng)營范圍：(請在□打“√”)□1.1項□1.2項□1.3項□1.4

2、項□1.5項□1.6項□2.1項□2.2項□2.3項□3類□4.1項□4.2項□4.3項□5.1項□5.2項□6.1項□6.2項□7類□8類□9類□劇毒化學(xué)品□危險廢物□醫(yī)療廢物二、提供材料：二、提供材料：1、《道路危險貨物運輸經(jīng)營業(yè)戶審驗申請表》；2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3、經(jīng)營許可證副本原件；4、道路危險貨物運輸車輛信息表（見附表一）；5、道路危險貨物運輸持證人員信息表（見附表二）；6、設(shè)施、設(shè)備信息表（見附表三）7、停車場土地證、租用

3、協(xié)議，停車區(qū)域照片和爆炸品、劇毒化學(xué)品車輛專用停車位照片；8、道路危險貨物承運人責(zé)任險保單復(fù)印件；9、駕駛員、押運員和裝卸管理人員聘用材料、駕駛?cè)藛T三年安全駕駛記錄；10、企業(yè)不承擔(dān)裝卸作業(yè)任務(wù)，需提供承諾書；11、企業(yè)法人或主要負責(zé)人、安全管理員和監(jiān)控人員身份證及聘書（任命書）復(fù)印件；12、主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全資質(zhì)證書或相關(guān)證明材料；13、安全評估報告或交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達標(biāo)等級證書復(fù)印件；14、其他相關(guān)材料。三

4、、聲明三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實可靠我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實可靠復(fù)印件與原件相符。我知悉如此表中有故復(fù)印件與原件相符。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸許可將被撤銷，我承諾將遵守《中華人民共和國道路意填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸許可將被撤銷，我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關(guān)道路危險貨物運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。運輸條例》及其它有關(guān)道路危險貨物

5、運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負責(zé)人簽名：負責(zé)人職位：（單位蓋章）年月日經(jīng)營許可證號：經(jīng)營許可證號：3道路危險貨物運輸業(yè)戶道路危險貨物運輸業(yè)戶經(jīng)營資質(zhì)審查明細表經(jīng)營資質(zhì)審查明細表年月日填表說明：填表說明：本表由審驗換證部門填寫本表由審驗換證部門填寫審查項目審查內(nèi)容審查情況審核人簽章企業(yè)自有專用車輛（掛車除外）5輛以上；運輸劇毒化學(xué)品、爆炸品的，自有專用車輛（掛車除外）10輛以上；配備有效的通訊工具，專用車輛應(yīng)當(dāng)安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置