試驗(yàn)用藥品驗(yàn)收及交接記錄表

1、青島市中心醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)文件編號(hào)：ZXGZBG0111.114試驗(yàn)用藥品驗(yàn)收及交接記錄表試驗(yàn)用藥品驗(yàn)收及交接記錄表項(xiàng)目名稱專業(yè)組主要研究者研究中心編號(hào)申辦者監(jiān)查員配送次數(shù)□啟動(dòng)首次□試驗(yàn)中第次配送日期藥品名稱代碼試驗(yàn)藥品對(duì)照藥品規(guī)格單位成產(chǎn)廠家儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存濕度藥品編碼范圍藥品數(shù)量批號(hào)或包裝號(hào)有效期檢驗(yàn)報(bào)告藥品到達(dá)時(shí)是否處于合適儲(chǔ)存條件？□是□否→詳細(xì)說明藥品到達(dá)時(shí)是否損壞或缺失？□是→詳細(xì)說明□否運(yùn)輸過程中的溫濕度監(jiān)控記錄：最

2、高溫度:最低溫度:當(dāng)前值:平均值:超過上線時(shí)間:超過下限時(shí)間:驗(yàn)收是否合格（核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告、快遞單據(jù)、包裝、數(shù)量、批號(hào)、效期等資料）？□是□否→詳細(xì)說明送藥人簽名：送藥人簽名：日期：日期：年月日接收人簽名：接收人簽名：日期：日期：年月日核對(duì)人簽名：核對(duì)人簽名：日期：日期：年月日青島市中心醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)文件編號(hào)：ZXGZBG0111.134試驗(yàn)用醫(yī)療器械驗(yàn)收及交接記錄表試驗(yàn)用醫(yī)療器械驗(yàn)收及交接記錄表項(xiàng)目名稱專業(yè)組主要研究者研究中心

3、編號(hào)申辦者監(jiān)查員配送次數(shù)□啟動(dòng)首次□試驗(yàn)中第次配送日期器械名稱代碼試驗(yàn)器械對(duì)照器械規(guī)格單位成產(chǎn)廠家儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存濕度器械編碼范圍器械數(shù)量批號(hào)或包裝號(hào)有效期檢驗(yàn)報(bào)告器械到達(dá)時(shí)是否處于合適儲(chǔ)存條件？□是□否→詳細(xì)說明器械到達(dá)時(shí)是否損壞或缺失？□是→詳細(xì)說明□否運(yùn)輸過程中的溫濕度監(jiān)控記錄：最高溫度:最低溫度:當(dāng)前值:平均值:超過上線時(shí)間:超過下限時(shí)間:驗(yàn)收是否合格（核對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告、快遞單據(jù)、包裝、數(shù)量、批號(hào)、效期等資料）？□是□否→詳細(xì)說明送藥人