連續(xù)性血液凈化治療-(講課)

1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,,2,pumch icu wanghao,主要內(nèi)容,1，血液凈化定義2，發(fā)展歷史3，主要原理4，監(jiān)測與護(hù)理,3,pumch icu wanghao,血液凈化的定義,,血液凈化就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。,4,pumch icu wanghao,,,,,,,,起源及

2、發(fā)展史,,,,,,5,pumch icu wanghao,歷 史,1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式19

3、95年，在San Diego召開第一屆國際CRRT會議,6,pumch icu wanghao,1966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質(zhì),1976年Burton提出‘血濾’的概念,1977年Kramer在德國應(yīng)用CAVH,很快廣泛用于危重病人的ARF治療,發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動),CVVHD及CVVHDF,技術(shù)簡單,有效清除水及溶質(zhì),血液動力學(xué)穩(wěn)定,對高代謝患者清除毒素的有限性,動脈通路的并發(fā)癥,結(jié)合對流與彌散,,,,,,7,pumc

4、h icu wanghao,在我國，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國性的CRRT學(xué)術(shù)研討會。從2000年以后，每年一次的研討會更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學(xué)術(shù)研討會。這一變化表明我們已認(rèn)識到了這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術(shù)操作是整個療法的核心。,歷史回顧及演變,8,pumch icu wanghao,分類,C－－持續(xù)性AV/VV－－驅(qū)動力UF/HF/HD/HDF－－溶質(zhì)清除特征,9

5、,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,10,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,11,pumch icu wanghao,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。,12,pumch icu wanghao,CRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous bl

6、ood purification,CBP）,13,pumch icu wanghao,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion對流 Convection吸附 Adsorption,14,pumch icu wanghao,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中,15,pu

7、mch icu wanghao,彌散模式圖,,16,pumch icu wanghao,彌散清除率,清除率與分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)（大易）對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小,17,pumch icu wanghao,彌散清除率,濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定于溶質(zhì)大小及濾

8、器通透性）及膜面積有關(guān),back,18,pumch icu wanghao,對流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流（水的自由移動）人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,19,pumch icu wanghao,對流模式圖,20,pumch icu wanghao,對流清除率,C=S×Quf=S

9、×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)（膜本身），與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P廢液],21,pumch icu wanghao,彌散與對流的比較,透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)

10、的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,22,pumch icu wanghao,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）,23,pumch icu wanghao,全血吸附,24,pumch icu wanghao,血漿吸附,25,pumch icu wanghao,全血與血漿對比,優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡

11、單缺點：血小板破壞，生物相容性差,26,pumch icu wanghao,吸附的清除率,對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),27,pumch icu wanghao,CBP臨床實施,建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理,28,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血

12、液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,29,pumch icu wanghao,血管通路,中心靜脈留置導(dǎo)管股靜脈（首選）鎖骨下靜脈（一般不選）頸內(nèi)靜脈（次選）,Subclavian,Jugular,Femoral,30,pumch icu wanghao,血管通路,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān)出血是最常

13、見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療（和置管深度相關(guān)）遠(yuǎn)期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管功能障礙,31,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點插入位置是最常有細(xì)菌感染的地方。敷料要在有需要時才更換，最好按一個時間表如在插入導(dǎo)管后第一個星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。常規(guī)程序包括戴上無菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時保持無菌技巧最為重要。,32,

14、pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出。如有需要這樣做，請小心消毒。敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造 ?溫室效應(yīng)?（即溫暖潮濕的環(huán)境）?？p線不可纏著導(dǎo)管，必須將縫線連于導(dǎo)管的縫線孔上并固定在皮膚上。,33,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點使用導(dǎo)管做血液透析時必須使用無菌技巧，導(dǎo)管的出口切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無菌針筒。,34,pumch ic

15、u wanghao,35,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速如Gambro Bp－10,36,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。,37,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜,38,pumch i

16、cu wanghao,3、血液濾過器,濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）,39,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,40,血液濾過器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾出液出口,空心纖維外面 （濾出液）空心纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,,,,41,pumch icu wang

17、hao,4、置換液,概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機(jī)可以制備,42,pumch icu wanghao,中大ICU常用置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨泵入亦可,43,pumch icu wanghao,置換液離子濃度mEp/L,44,pumch icu wa

18、nghao,以林格平衡液為主，4L為一組交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸鈉 100 ml （乳酸酸中毒、敗血癥等時禁用） （或4%碳酸氫鈉 250 ml）,其他置換液配方（1）,45,pumch icu wanghao,Port等配方，4.16L為一組交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2

19、10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 mmol,其他置換液配方（2）,46,pumch icu wanghao,Kaplan等配方，2L為一組交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml NS 500 ml

20、 5% GS 500 ml +碳酸氫鈉50 mmol,其他置換液配方（3）,47,pumch icu wanghao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大,48,pumch icu wanghao,5、 抗凝(1),肝素：首劑：1000－3000 U維持量：5－15 U/kg/h

21、監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長50％部分凝血酶原激酶時間(PTT 37秒，1.5-2.0倍)活化凝血時間(ACT 160－200秒),49,pumch icu wanghao,其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000 U（濾前）維持：肝素5－20 U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h（濾后）低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉（血液保存液），100－180ml/h前列環(huán)素,抗凝(2),50

22、,pumch icu wanghao,無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者（一般是凝血機(jī)制明顯異常者如APTT>45秒）前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器,抗凝(3),51,pumch icu wanghao,6、液體平衡的管理,每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋

23、其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握（腎功能差排尿功能在選0平衡）,52,pumch icu wanghao,目前CRRT常用的治療模式,SCUF – 緩慢連續(xù)超濾（單純?yōu)V水）Slow Continuous UltraFiltrationCVVH – 連續(xù)靜靜脈血液濾過Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD – 連續(xù)靜靜脈血液透析Continu

24、ous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF – 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF,首要治療目標(biāo):安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達(dá) 2 L/Hr不需要透析液不需要置換液通過超濾清除大量液體血流速 = 10 -180 ml/min,54,pumch icu wanghao,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,血

25、液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。,55,pumch icu wanghao,CVVH,首要治療目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr)需要置換液 推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,56,pum

26、ch icu wanghao,CVVH 模式圖,,57,pumch icu wanghao,CVVHD,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr)透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)血流速 = 10 -180 ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,58,pumch icu wang

27、hao,CVVHDF,首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速 = 10 -180ml/min透析液流速 = 15-45 ml/min,59,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過HVHF,60,pumch icu wanghao,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,,61,pumch ic

28、u wanghao,吸附器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA,,,,血流,血漿,血漿,血流,濾過器,62,pumch icu wanghao,濾過器2,濾過器1,其他模式,雙重濾過,,,血流,血漿,血流,,,,棄液,63,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,,,血流,血流,活性碳,64,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維

29、生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,65,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,66,pu

30、mch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,67,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水

31、,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,68,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,69,pumch icu wanghao,血

32、球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,70,pumch icu wanghao,CBP與血液透析、腹膜透析比較,71,pumch icu wanghao,CRRT的特點,血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液

33、體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,72,pumch icu wanghao,CRRT的特點,溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和

34、谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。,73,pumch icu wanghao,CRRT的特點,營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,74,pumch icu wanghao,CRRT的特點,清除炎性介質(zhì)近年來研究證實，CRRT可以清除炎

35、性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,75,pumch icu wanghao,CBP的應(yīng)用,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間,76,pumch icu wanghao,CBP可能

36、提供的臨床療效,無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì),CBP的適應(yīng)癥,,78,pumch icu wanghao,一、容量負(fù)荷過多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫,79,pumch icu wanghao,二、清除溶質(zhì),急性腎衰伴

37、有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng),80,pumch icu wanghao,三、酸堿和電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他,81,pumch icu wanghao,四、非腎臟疾病,SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫,82,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,CRRT作為一種新技術(shù)是治

38、療學(xué)的一項突破性進(jìn)展，是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，已成為治療重癥ARF 的主要方法，其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景。,83,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,精確調(diào)控液體平衡，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改

39、善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用,84,pumch icu wanghao,應(yīng)用前景,仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響,CBP的并發(fā)癥,86,pumch icu wanghao,技術(shù)性并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,87,pumch icu wanghao,臨床并發(fā)癥,出血血栓

40、感染生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失,88,pumch icu wanghao,CRRT的缺點,需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費用較高尚無確實證據(jù)說明CRRT 可以改善預(yù)后,89,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的監(jiān)測,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測:動脈壓(PA)濾器

41、前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機(jī)器安全性監(jiān)測:空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護(hù)裝置,90,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,壓力監(jiān)測的方法,,保護(hù)罩,紐扣式裝置,91,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,動脈壓（PA） 為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓（抽血泵，負(fù)壓利于抽吸）。主要反映血管通路

42、所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。,92,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,濾器前壓（PBF） 是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。,93,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,靜脈壓（PV） 血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。,94,pumch icu wangh

43、ao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,超濾液側(cè)壓（PF） 又稱廢液壓 。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。（綜合因素，壓力降）,95,pumch icu wanghao,CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測,跨膜壓（TMP） 為計算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。 TMP=〔（PBF血液+PV置換液）/2〕-PF廢液,96,pumch

44、 icu wanghao,常見報警,壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警,97,pumch icu wanghao,壓力報警-動脈壓力報警,,血流吸出不暢（極端負(fù)值）,,檢查血管通路（體位、阻塞）,低血壓,,監(jiān)測血壓并及時處理,動脈管路受壓或扭曲,,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),原因,處理,98,pumch icu wanghao,壓力報警-靜脈壓力高報警,,靜脈管路受壓或扭曲,檢查解除管路受壓、扭曲,,血管通路位置不佳,,檢查調(diào)

45、整靜脈回路的位置,靜脈穿刺血腫,,檢查并重新穿刺,管路內(nèi)有血凝塊,,清除血凝塊或更換管路,原因,處理,99,pumch icu wanghao,壓力報警-靜脈壓力低報警,,原因,處理,穿刺針滑脫或管路脫開,,立即關(guān)泵并重新穿刺,管路斷開或有裂縫,,更換管路,濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲,,解除管路受壓、扭曲狀態(tài),血流量太低或壓力報警范圍小,,調(diào)整血流量和壓力報警范圍,100,pumch icu wanghao,壓力報警-跨

46、膜壓力報警,,原因,處理,濾器凝血,,更換濾器，增加抗凝力度,濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài),,打開并疏通濾液管路,設(shè)置的超濾率太大,,合適的超濾量（液量）,血流量過低,,提高血流量,101,pumch icu wanghao,平衡報警,,原因,處理,置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液,,調(diào)整掛的位置或更換袋子,濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開,,打開夾子并理順管道,置換液袋、廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部分,,檢查是否觸及機(jī)

47、器周圍部分,102,pumch icu wanghao,氣泡報警,,原因,處理,管路安裝不佳或連接不緊,,檢查管路安裝及各連接處,靜脈液面過低或濾網(wǎng)漂浮,,調(diào)整液面或更換管路（排氣室）,靜脈壺內(nèi)有氣泡,,輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去,血流量不足,,檢查血管通路,監(jiān)測血壓,靜脈壺表面不光潔，探測器污染,,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面,103,pumch icu wanghao,溫度報警,,原因,處理,排氣室安裝未到位,,排氣室安裝到

48、位,置換液提前加熱溫度過高,,置換液提前加熱溫度不要過高,室溫過高,,調(diào)整室溫,104,pumch icu wanghao,漏血報警,,原因,處理,濾器破膜,,更換濾器,廢夜液壺表面光潔度不佳，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁,,用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路,假報警:黃膽或服用利福平,,采用假的廢液壺,105,pumch icu wanghao,CBP的管理,確保血流通暢置入合適的血管通路避免

49、患者體位多變 躁動病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜,106,pumch icu wanghao,CBP的管理,正確的肝素預(yù)沖、抗凝技術(shù) 先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預(yù)沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時3-15U/kg維持。使ACT在160-200秒。 對有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無肝素法。低分子肝素一般6-8小時0.2ml由濾器前注人。,107,pumch icu

50、wanghao,CBP的管理,正規(guī)熟練的操作,108,pumch icu wanghao,CBP的管理,合適的動、靜脈壺液平面建議靜脈壺液面保持2/3水平,109,pumch icu wanghao,CBP的管理,及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆 觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻 濾器纖維顏色有無變深 管路內(nèi)有無血液分層 靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬 液面有無泡沫 跨膜壓是否進(jìn)行性升高 可疑凝

51、血時可以通過調(diào)整肝素的用量或增加前稀釋,110,pumch icu wanghao,CBP的管理,正確配置置換液,111,pumch icu wanghao,置換液配方,NS3000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化鈣10ml Ca2+ 2.07mmol/L2

52、5%硫酸鎂 3.2ml Mg2+　1.56 mmol/L5%NaHCO3　250ml　HCO3- 39.4mmol/l　 G　 5.9g/L,112,pumch icu wanghao,置換液的輸入-前稀釋,,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液,,,,,,,,,,,,,置換液,,113,pumch icu wanghao,前稀釋(pre

53、dilution),置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況： UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血; 病人紅細(xì)胞壓積大于40%; 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,114,pumch icu wanghao,置換液的輸入-后稀釋,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液

54、,,,,,,,,,,,,,,置換液,,115,pumch icu wanghao,后稀釋(postdilution),置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。適用于所有無特殊需要的CRRT治療。,116,pumch icu wanghao,CBP的管理,出血的預(yù)防和監(jiān)測 加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲等情況的觀察，監(jiān)測活化凝血時間（ACT）