中醫(yī)針灸大病歷

1、入院記錄xxx中醫(yī)醫(yī)院姓名：XXX門診號(hào)數(shù)：自帶住院號(hào)數(shù)：00000頁數(shù)：1姓名：出生地：性別：女常住地址：出生年月：?jiǎn)挝唬簾o年齡：身份證號(hào)：國籍：入院時(shí)間：民族：病史采集時(shí)間：婚姻：病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠職業(yè)：聯(lián)系方式：聯(lián)系人：關(guān)系：醫(yī)保號(hào)：發(fā)病節(jié)氣：過敏史：主訴：頸項(xiàng)痛伴頭暈半月?，F(xiàn)病史：患者自述半月前不明原因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，伴有頭暈，未重視，病情逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，今來我院門診以“項(xiàng)痹，頸椎病”收住我病區(qū)，刻

2、下：患者精神不振，面色欠華，頸項(xiàng)部僵痛，伴頭暈，轉(zhuǎn)頭時(shí)較明顯，后枕部脹痛，雙側(cè)頸肩部酸脹痛，納食差，夜寐安，二便自調(diào)，無手指麻木，無潮熱盜汗，無形體消瘦。既往史：20年前在烏市376醫(yī)院行腰椎手術(shù)；高血壓病病史二十余年，最高時(shí)170100mmhg；心肌缺血病史十余年，現(xiàn)口服尼群地平片1片2次日降壓，速效救心丸改善心肌供血。否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)外傷史。個(gè)人史：出生新疆沙灣縣，現(xiàn)居住米東區(qū)，居住條件好，無潮濕之弊，生活飲

3、食無異嗜。過敏史：否認(rèn)藥物、食物及其他過敏史?；橐鍪罚?8歲結(jié)婚，育4子1女，配偶去世，兒女體健。月經(jīng)史：月經(jīng)1456303151歲。家族史：父母親雙亡，兄妹三人均體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。體格檢查體溫：36.1℃脈搏：68次分呼吸：20次分血壓：13090mmHg入院記錄xxx中醫(yī)醫(yī)院姓名：XXX門診號(hào)數(shù)：自帶住院號(hào)數(shù)：00000頁數(shù)：3補(bǔ)充診斷：西醫(yī)診斷：高脂血癥醫(yī)師簽名：2011426補(bǔ)充診斷：中醫(yī)診斷：腰痹（寒濕困阻）西醫(yī)