多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染與治療

1、多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染與治療,廣州醫(yī)學(xué)院廣州市第一人民醫(yī)院 曾 軍zengjun65126,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,MDR-GNB,多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼氏不動(dòng)桿菌部分多重耐藥的大腸和肺克嗜麥

2、芽窄嗜假單胞菌等,銅綠假單胞菌的特點(diǎn),結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)G-桿菌1.5～3.0μm長，0.5～0.8μm寬單端鞭毛可運(yùn)動(dòng)菌株多具菌毛（pili）或是由藻多醣（alginate）組成類似莢膜的外膜，此菌不會(huì)產(chǎn)生胞子。 非發(fā)酵菌，耐多種藥物,形成帶有熒光綠色素的圓形菌落 , 甜味, b-溶血素.綠膿菌青素- 非熒光藍(lán)色素;pyoverdin螢光素- 熒光綠色素;pyorubin, pyomelanin一些菌株有多聚糖莢膜,

3、辨認(rèn) P. aeruginosa 通常根據(jù)菌落的形態(tài) , b-溶血素, oxidase 陽性, 色素的特點(diǎn),甜味, 生長 42 oC.,,銅綠假單胞菌的特點(diǎn),銅綠假單胞菌的分布,適宜在潮濕環(huán)境中生長人體定植少醫(yī)療用液體呼吸器淋浴頭等,銅綠假單胞菌在氣道定植,盡管臨床無感染，人工氣道的患者下呼吸道持續(xù)存在 P. aeruginosa 達(dá) 50%，但這些患者同時(shí)合并有肺部疾病， 如COPD、ARDS 和VAP,Niederma

4、n,不動(dòng)桿菌屬的特點(diǎn),革蘭陰性球桿菌,短桿狀常成對排列。專性需氧菌,無動(dòng)力,觸酶陽性,氧化酶陰性,20-30℃生長良好在干燥的物體表面鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25d 以上。在普通培養(yǎng)基上生長良好。,不動(dòng)桿菌的分布,廣泛分布于人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位醫(yī)院中蒸餾水容器、瓶裝水、靜脈營養(yǎng)液、濕化器、吸引管、沖洗液及人工通氣裝置在人群中克隆傳播,不動(dòng)桿菌屬的特點(diǎn),在健康人群中定植率>40% 在住院

5、患者中定植率為75%,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,治療時(shí)需要考慮到幾個(gè)問題,早發(fā)HAP遲發(fā)HAP無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的HAP有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的HAPMDR感染危險(xiǎn)因素的HAP,,,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,

6、中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸桿菌,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),,HAP / VAP / HCAP－MDR感染的危險(xiǎn)因素,過去的90天進(jìn)行抗菌治療當(dāng)前住院5天或以上病人所在社區(qū)或某一醫(yī)院的病原體對抗生素

7、耐藥率高 存在發(fā)生HCAP的危險(xiǎn)因素免疫抑制性疾病或者治療,ATS. Am J Respir Care Med 2019;171:388,可能病原體銅綠假單胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌,治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢他定,頭孢吡肟) 或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南, 美羅培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星

8、或氨基糖苷類利奈唑胺或萬古霉素,MDR病原體感染高?；颊呖股氐某跏冀?jīng)驗(yàn)治療,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2019;171:388-416,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,MDR的GNB難治

9、的原因,多重耐藥選擇的抗生素不恰當(dāng)難以清除定植分布廣泛易于院內(nèi)流行,抗生素的應(yīng)用與多重耐藥菌產(chǎn)生,銅綠-氟喹諾酮類藥和β內(nèi)酰胺類的廣泛應(yīng)用不動(dòng)-第三代頭孢菌素或聯(lián)用氨曲南、或碳青霉烯類、或氟喹諾酮類,,,細(xì)菌對抗生素耐藥的發(fā)生,抗生素治療是細(xì)菌耐藥性的危險(xiǎn)因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;157:531-539,%,銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞

10、胺培南用量的關(guān)系,Neuhauser et al. JAMA 2019;289:885?888,喹諾酮的使用增加環(huán)丙沙星的耐藥性,喹諾酮類與產(chǎn)ESBLs菌株的相關(guān)性,一項(xiàng)病例-對照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素結(jié)果：結(jié)論： 喹諾酮類是導(dǎo)致菌株產(chǎn)生ESBLs的危險(xiǎn)因素,Jesu´s Rodríguez-Ban?o,et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY

11、, Mar. 2019, p. 1089–1094.,抗生素的附加損害,,年,Resistance costs money 細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用,V. Depuy, ICAAC 2019;K–1553,p < 0.001,Pseudomonas spp,銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制,＜菌體外膜通透性模式圖＞,銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制,外膜通透性下降（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶β-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)（OprM過度表達(dá)）PBPs

12、的變異,泛耐藥銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,中國感染與化療雜志 2019，325,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,2019年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,臨床分離36001株細(xì)菌,中國感染與化療雜志 2019，325,不同醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)

13、ESBLs率,中國感染與化療雜志 2019，325,大腸 55% 克雷伯菌屬45.1%,大腸埃希菌耐藥率,中國感染與化療雜志 2019，325,克雷伯菌屬耐藥率,中國感染與化療雜志 2019，325,3988株銅綠假單胞菌敏感率,中國感染與化療雜志 2019，325,不動(dòng)桿菌屬敏感率,中國感染與化療雜志 2019，325,1180株嗜麥芽窄食單胞菌敏感率,12637株腸桿菌科細(xì)菌對8種抗生素敏感率,中國感染與化療雜志 2019，325

14、,9644株不發(fā)酵革蘭陰性桿菌敏感率,中國感染與化療雜志 2019，325,革蘭陰性桿菌泛耐藥菌株百分率,中國感染與化療雜志 2019，325,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,鮑曼氏不動(dòng)桿菌定植或感染,ICU分離率最高，平均年齡6

15、3 years,Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals,慢性基礎(chǔ)疾病 已接受抗生素治療,呼吸道 外科切口 尿道,感染和定植粗死亡率,感染 定植,P = .0

16、03,鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥死亡率,國外 52% 國內(nèi) 30.4%,定植與感染,12個(gè)月, 102個(gè)患者至少一次院內(nèi)獲得AB痰和傷口最常見的部位33感染，69定植最易感染自外科ICU和內(nèi)科ICU,Evaluation of Acinetobacter baumannii Infection and Colonization,外科ICU 內(nèi)科ICU,需要治療,分離自,死亡率,感染和定植患者,接受抗生素時(shí)間

17、更長高APACHE II 分?jǐn)?shù)高住院費(fèi)用,平均藥費(fèi),p<0.004,p<0.01,平均住院費(fèi)用,住院天數(shù),血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)耐藥性不同,北京01-06年痰培養(yǎng)（116）和血道感染（21）鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥性分析,中國感染與化療雜志2019.202,中國感染與化療雜志2019.126,耐藥率,不同病房不動(dòng)桿菌敏感性不同,中國感染與化療雜志2019.202,敏感性,中國感染與化療雜志2019.202,中國感染與化療雜志2019.

18、126,不同病房銅綠假單胞菌敏感性,中國感染與化療雜志2019.202,中國感染與化療雜志2019.202,中國感染與化療雜志2019.126,敏感性,肺炎克雷伯桿菌敏感性,敏感率,肺炎克雷伯桿菌敏感性,敏感率,銅綠假單胞菌敏感性,敏感率,目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰

19、性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,治療的困難,多重耐藥，無藥選擇反復(fù)治療，耐藥變化無法區(qū)分定植還是感染無法清除感染部位的致病菌,反思,用抗生素前有無病原學(xué)檢查廣譜抗生素的使用是否合理有無短程治療院內(nèi)感染控制措施是否到位,MDR治療,抗生素的聯(lián)合治療多黏菌素B或多黏菌素E靜脈或吸入新型抗感染藥物,銅綠假單胞菌(體外有效),替卡西林+ 妥布霉素+ 利福平大環(huán)內(nèi)酯類+ 妥布霉素+ 甲氧芐啶+ 利福平頭孢菌素類+ 喹

20、諾酮類多黏菌素B + 利福平頭孢他啶+ 黏菌素多黏菌素B + 亞胺培南,鮑曼不動(dòng)桿菌(體外有效),多黏菌素B + 亞胺培南多黏菌素B + 利福平+ 氨芐西林/舒巴坦多黏菌素B + 利福平多黏菌素B + 利福平+ 亞胺培南多黏菌素B + 亞胺培南+ 利福平黏菌素+ 利福平,鮑曼不動(dòng)及銅綠假單胞菌(臨床有效),頭孢吡肟+ 阿米卡星多黏菌素B + 下列1 種或數(shù)種:碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類或β內(nèi)酰胺類,Colist

21、in硫酸粘桿菌素,Colistin 聯(lián)合協(xié)同作用,Gram-negative 桿菌對粘桿菌素的敏感性,對Colistin 98%敏感 Colistin耐藥極少,變形桿菌屬摩根菌屬沙雷菌屬伯克霍爾德菌,R,,多種給藥途徑,全身給藥 靜脈滴注 肌肉注射局部給藥 吸入 椎管注射,霧化吸入colistin,Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jul；162(1):328-30,病歷報(bào)告,新型抗生素

22、的應(yīng)用,替加環(huán)素Doripenem,多立培南Doripenem,抗菌譜廣對革蘭陽性、陰性菌及厭氧菌有作用對銅綠的體外活性為碳青霉烯類中最強(qiáng)Ⅲ期臨試驗(yàn),目 錄,多重耐藥革蘭陰性桿菌特點(diǎn)簡介治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染需要考慮到因素多重耐藥革蘭陰性桿菌感染難治的原因我國最新革蘭陰性桿菌耐藥性的調(diào)查多重耐藥革蘭陰性桿菌的定植與感染多重耐藥革蘭陰性桿菌感染治療面臨的挑戰(zhàn)和策略一些建議,建議一,合理使用抗生素加強(qiáng)醫(yī)院感染控制

23、措施保護(hù)好現(xiàn)有的抗生素開發(fā)新的治療手段研發(fā)新的抗生素,建議二,對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)菌種進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測對重點(diǎn)耐藥菌或耐藥流行株進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查及耐藥機(jī)制研究對MDR不動(dòng)桿菌屬加測粘菌素或多粘菌素B對MDR銅綠假單胞菌加測粘菌素或多粘菌素B,建議三,加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理一旦發(fā)生耐藥菌感染流行采用應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離措施以及切斷傳播途徑等,建議四,選用正確的抗菌藥物治療細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料根據(jù)PK

24、/PD原則采用適當(dāng)劑量和療程避免長期使用單一品種，不同品種輪換使用必要時(shí)聯(lián)合用藥,加強(qiáng)教育,加強(qiáng)培訓(xùn)和教育針對醫(yī)務(wù)人員針對患者及其家屬,限制或防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的措施,制訂抗生素治療指南醫(yī)院中對某些抗生素的使用加以限制掌握抗生素窄譜和廣譜的指征抗生素聯(lián)合治療縮短抗生素療程抗生素的輪換使用,輪換的方法,單一品種輪換效果差多種有效抗生素品種聯(lián)合應(yīng)用,結(jié)合縮短療程和根 據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)換用窄譜抗生素,PDRPa的