急性特重型顱腦損傷患者護(hù)理最終版

1、急性特重型顱腦損傷患者的臨床觀察與護(hù)理體會,貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科王 莉,概 述,顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，發(fā)生率占全身部位損傷的10%～15% ，多由于交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力所致。重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、死亡率高。,實(shí) 例,,,,,,,,概 述,我科于2004 年1 月～2007年12 月共收治重型顱腦損傷患者1927例，通過我們嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、迅速及時掌握病情變化，不失時機(jī)的配合

2、醫(yī)生，予以處理、搶救。在減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率方面取得了良好的效果。,按GCS評分分類,其中GCS 5分患者，恢復(fù)良好和中殘310 例(41.8％)，死亡369例(49.8％)；GCS 4分患者，恢復(fù)良好和中殘221例(28.5％)，死亡534例(68.8％)；GCS 3分患者，恢復(fù)良好和中殘82例(20.0％)，死亡298例(72.7％)。,格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價預(yù)后,恢復(fù)良好316例(16.40％)，中殘2

3、05 例(10.64％)，重殘295例(15.3l％)，植物生存38例(1.97％)，死亡l073例(55.68％)。,加強(qiáng)全面和必要的監(jiān)測,入院早期，病情危重且隨時可能變化。因此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增多或減少等。因此，對特重型顱腦損傷患者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測，特別留意突然和不能解釋的病情變化，及時通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時而準(zhǔn)確的處理。,生命體征的觀察,特重型顱腦損傷患者多伴有

4、復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。,意識的觀察,強(qiáng)調(diào)是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過

5、程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。,瞳孔的觀察,強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30 分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應(yīng)馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。,管道

6、的護(hù)理,特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對躁動患者的保護(hù)性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護(hù)理問題。,腦室引流管的護(hù)理,腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對意識障礙、躁動及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約

7、束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,腦室引流管,抗返流引流尿袋,氣管切開的護(hù)理,急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。本組行氣管切開1449例, 發(fā)生率為75.2% 。及時行氣管切開， 保持呼吸道通暢， 腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。,氣管切開的護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。

8、病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，定時通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。,氣管切開的護(hù)理,保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15 秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。

9、,氣切護(hù)理,預(yù)防肺部感染的護(hù)理,經(jīng)常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500 ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15 S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。,排痰機(jī),應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理,注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無出血

10、患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù)胃黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。本組由于防治措施得當(dāng)，發(fā)生率僅為26.7％，無因消化道出血而死亡病例。,亞低溫治療的護(hù)理,將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。本組控制在32-34 ℃。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時動作應(yīng)輕柔，檢查固

11、定情況，防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時升高1℃，持續(xù)12小時左右。嚴(yán)密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。,亞低溫機(jī)及冰毯,褥瘡護(hù)理貼,高壓氧治療的護(hù)理,通常使用的是1個大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。合理安排治療時間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情允許；平車運(yùn)送，注意體位：患者用枕頭墊高

12、頭部15～200；去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開、昏迷患者加強(qiáng)病情觀察，作好吸痰準(zhǔn)備，備齊急救藥品、物品。,高壓氧艙,總 結(jié),總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點(diǎn)。因此在救治過程中，觀察病情既要觀察整體，又要注意重點(diǎn)，隨時保持跟醫(yī)師診療方案上的協(xié)作，在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì)致并做好記錄。嚴(yán)密細(xì)致及時地觀察病情變化、全方面的精心

13、護(hù)理、高度的責(zé)任心是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。,神經(jīng)外科診治新進(jìn)展,3.0T磁共振突出性能：腦功能成像,,右頂葉海綿狀血管瘤,3.0T MRI 彌散張量傳導(dǎo)束顯像（DTI）,,3.0T MRI DTI+平掃圖像融合,,接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng),STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡,牛津肌電/誘發(fā)電監(jiān)測儀（NHK30-Medelec Synergy）,LEKSELL立體定向儀,帕金森深部電極植入術(shù)開機(jī)前,楊某

14、DBS開機(jī)前.MOV,帕金森深部電極植入術(shù)開機(jī)后,楊某DBS開機(jī)后.MOV,新設(shè)備功能簡介,術(shù)前3.0T磁共振可以提高神經(jīng)外科的診斷水平;接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng)使神經(jīng)腫瘤全切率大幅度提高，術(shù)中出血量大大減少;以STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)新領(lǐng)域:主要治療腦積水/蛛網(wǎng)膜囊腫/腦室內(nèi)出血牛津肌電/誘發(fā)電監(jiān)測儀是功能區(qū)腫瘤/聽神經(jīng)瘤保留神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能缺失的有利武器;LEKSELL立體定向儀是功能神經(jīng)外科的必備武器

15、;帕金森DBS/靶點(diǎn)毀損/活檢/,LEICA M525 OH4熒光血管造影顯微鏡,神經(jīng)外科影像工作站,新設(shè)備及新工作平臺,新設(shè)備——世界頂級神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡Leica M525 OH4 熒光造影顯微鏡，其融入術(shù)中血管熒光造影、兼容雙圖像系統(tǒng)在內(nèi)的新功能，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上實(shí)質(zhì)性的飛躍。 *我院成為全國第5家，西南地區(qū)第2家擁有該種世界最先進(jìn)手術(shù)顯微鏡的醫(yī)院 。新工作平臺——神經(jīng)外科影像工作站； *據(jù)了解神經(jīng)外科專科擁有放射科

16、同步影像工作站,在國內(nèi)尚屬首家。,術(shù)中血管熒光造影的應(yīng)用,開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤的主要目的是在完全夾閉動脈瘤頸的同時，保持載瘤動脈及其分支血管通暢。然而術(shù)者僅憑借顯微鏡進(jìn)行觀察，很難避免載瘤動脈及其分支血管的誤夾和動脈瘤頸殘留等問題的發(fā)生。目前，術(shù)中血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中DSA，由于其操作復(fù)雜，需要進(jìn)行放射線防護(hù)，費(fèi)用昂貴，具備有風(fēng)險性，設(shè)備和技術(shù)要求高等原因，難以廣泛開展。,術(shù)中血管熒光造影的應(yīng)用,術(shù)中熒光血管造影功能在于：能清楚地

17、顯示載瘤血管及動脈瘤；動脈瘤夾閉后可通過觀察動脈瘤體內(nèi)有否造影劑充盈來判斷動脈瘤頸夾閉是否完全，幫助及時調(diào)整動脈瘤夾的位置；觀察動脈瘤夾閉后正常血管的血流情況，避免動脈瘤夾閉所致正常血管狹窄或阻斷。,術(shù)中吲哚氰綠造影應(yīng)用——病例1,,,,,術(shù)中顯微鏡錄像,夾閉動脈瘤術(shù)中造影對比圖像,,,,,,,,,,臨時阻斷頸內(nèi)動脈,臨時阻斷頸內(nèi)動脈,后交通動脈瘤體顯影,夾閉前頸內(nèi)動脈顯影,夾閉動脈瘤頸,臨時阻斷夾開放后頸內(nèi)動脈顯影,夾閉后動脈瘤無

18、顯影,后交通動脈瘤體,,神經(jīng)外科影像工作站及術(shù)中吲哚氰綠造影的應(yīng)用,巨大腦膜瘤MRI,,,,放射科提供的三維重建圖片,神外醫(yī)生與放射科醫(yī)生交流后放射科提供的三維重建圖片,根據(jù)臨床需要神外在影像工作站自行制作的圖片,術(shù)中顯微鏡錄像,小 結(jié),術(shù)中熒光血管造影意義非凡，Leica M525 OH4 熒光造影顯微鏡的引進(jìn)標(biāo)志著我院神經(jīng)外科顯微微創(chuàng)技術(shù)又邁上了一個新臺階。 神經(jīng)外科影像工作站使神經(jīng)外科醫(yī)師在第一時間與放射科醫(yī)生獲取同步