北京殘疾人證申領(lǐng)審批登記表

1、北京市殘疾人證申領(lǐng)審批登記表申請(qǐng)申請(qǐng)姓名張三張三性別□男□女出生日期填寫年填寫年月日月日身份證號(hào)11010519民族漢文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學(xué)本科□大?！踔袑！跫夹！醺咧小醭踔小跣W(xué)□識(shí)字但未上過學(xué)□不識(shí)字政治面貌□中國共產(chǎn)黨黨員□中國共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員□民主黨派□無黨派民主人士□群眾戶口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶個(gè)人免冠照片（2寸）社區(qū)、村社區(qū)、村委會(huì)在委會(huì)在相片處加相片處加蓋騎縫公蓋騎縫公章戶籍

2、地地址北京北京省市朝陽區(qū)朝陽區(qū)縣街鄉(xiāng)鎮(zhèn)居村委會(huì)樓門樓門號(hào)戶籍地郵政編碼必須填寫必須填寫居住地地址北京北京省市朝陽區(qū)朝陽區(qū)縣街鄉(xiāng)鎮(zhèn)居村委會(huì)樓門樓門號(hào)居住地郵政編碼必須填寫必須填寫固定電話必須填寫必須填寫移動(dòng)電話電子郵箱聯(lián)系性別□男□女固定電話必須填寫必須填寫□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□遺傳、先天異?；虬l(fā)育障礙□白內(nèi)障□青光眼□沙眼□角膜病□視神經(jīng)病變□視網(wǎng)膜、色素膜病變□屈光不正□弱視□外傷□中毒□其他□原因不明□視力殘疾矯正視力：右眼左眼

3、視野：右眼左眼□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□遺傳□母孕期病毒感染□傳染性疾病□自身免疫缺陷性疾病□全身性疾病□中耳炎□老年性耳聾□早產(chǎn)和低體重□新生兒窒息□高膽紅素血癥□藥物中毒□創(chuàng)傷或意外傷害□噪聲和爆震□其他□原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0KHz右耳dBHL左耳dBHL□聽力殘疾本底噪聲dB（A）平均聽力損失：□90dBHL□80dBHL□60dBHL□40dBHL□待診伴隨言語能力情況：□無聽覺言語能力□基本無聽覺言語能力□聽

4、覺言語交流障礙□有一定的聽覺言語能力□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□唐氏綜合癥□腦性癱瘓□新生兒病理性黃疸□早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn)□腭裂□智力低下□腦梗死□腦出血□腦炎□腦囊蟲病□喉、舌疾病術(shù)后□聽力障礙□帕金森氏病□多發(fā)性硬化□脊髓側(cè)索硬化□腦外傷□產(chǎn)傷□孤獨(dú)癥□癲癇□CO中毒□其他□原因不明□言語殘疾障礙類別：□失語□運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙□器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙□發(fā)聲障礙□兒童言語發(fā)育遲滯□聽力障礙所致的語言障礙口吃語音清晰度：□≤10%□≤