車險(xiǎn)人傷案件理賠操作要點(diǎn)

1、一、接報(bào)案與調(diào)度95590專線人員接報(bào)案時(shí)應(yīng)詢問每起案件是否涉及人傷，涉及人傷的，應(yīng)記錄人傷情況，轉(zhuǎn)調(diào)度。凡是有人傷的案件，無論是否進(jìn)行現(xiàn)場查勘，調(diào)度人員必須第一時(shí)間向人傷核損人員告知案件情況，安排了現(xiàn)場查勘的，并告知現(xiàn)場查勘的人員安排，以便人傷核損人員聯(lián)系。二、首次調(diào)查人傷案件在接到報(bào)案后72小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行首次調(diào)查，并填制《人傷案件首次調(diào)查報(bào)告》，作為立案憑證。保留了事故現(xiàn)場的，以現(xiàn)場查勘作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場，傷者已入院治療的，以

2、第一次醫(yī)療探視作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場，傷者也未住院治療的，可以電話了解作為首次調(diào)查。既保留了現(xiàn)場，傷者又入院治療的，將現(xiàn)場查勘和醫(yī)療探視結(jié)合起來，作為首次調(diào)查報(bào)告內(nèi)容?，F(xiàn)場查勘由查勘人員進(jìn)行，醫(yī)療探視由人傷調(diào)查人員進(jìn)行，電話了解由人傷核損人員進(jìn)行。既安排現(xiàn)場查勘又進(jìn)行醫(yī)療探視的，可由同一組人員操作?，F(xiàn)場查勘和醫(yī)療探視人員應(yīng)及時(shí)向人傷核損人員反饋情況。三、立案估損首次調(diào)查后，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行立案處理，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在72小時(shí)內(nèi)立案，確定

3、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，不予立案。立案人員須依據(jù)《人傷案件首次調(diào)查報(bào)告》及時(shí)立案。對預(yù)估損失的錄入，必須以首次調(diào)查報(bào)告載明的金額為準(zhǔn)，不得隨意低估或高估。禁止調(diào)度人員直接依據(jù)報(bào)案信息進(jìn)行人傷案件的立案處理。四、后續(xù)調(diào)查首次調(diào)查后人傷案件有關(guān)情況尚未明了的，應(yīng)該進(jìn)行后續(xù)調(diào)查。后續(xù)調(diào)查包括事故調(diào)查、醫(yī)療探視、評殘跟蹤、收入調(diào)查、身份調(diào)查等。調(diào)查方式可以是現(xiàn)場調(diào)查、實(shí)地調(diào)查、詢問當(dāng)事人、走訪有關(guān)部門、復(fù)制有關(guān)資料、電話調(diào)查等。無論首次調(diào)查還是后續(xù)調(diào)

4、查，均應(yīng)注意把握以下要點(diǎn)：1、事故調(diào)查要點(diǎn)原則上，首次調(diào)查應(yīng)查明事故情況。首次調(diào)查確實(shí)難以明了事故情況的，可以繼續(xù)調(diào)查。事故調(diào)查應(yīng)圍繞事故的真實(shí)性、事故責(zé)任和事故類型進(jìn)行。事故真實(shí)性調(diào)查：了解事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，受傷人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕跡，雙方的交通工具，事故發(fā)生的機(jī)理等，必須拍攝事故照片或事故車輛照片，標(biāo)明接觸部位。必要時(shí)制作現(xiàn)場草圖。事故責(zé)任調(diào)查：了解事故發(fā)生機(jī)理，雙方過錯(cuò)情況和交通違章情節(jié)。事故較大，造成人員殘疾

5、或死亡的，應(yīng)該主動(dòng)聯(lián)絡(luò)處理事故的交警部門，盡可能參與責(zé)任劃分。事故類型調(diào)查：著重了解受傷人員是車上人員還是第三者，是否事故直接受傷人員。2、醫(yī)療探視要點(diǎn)人傷案件的估損金額可以在立案后15個(gè)工作日內(nèi)調(diào)整。調(diào)整人傷案件估損金額，必須根據(jù)后續(xù)調(diào)查情況進(jìn)行，由人傷核損人員決定調(diào)整。七、人傷費(fèi)用審核計(jì)算各機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《車險(xiǎn)人傷案件費(fèi)用認(rèn)定和計(jì)算規(guī)程》審核認(rèn)定各項(xiàng)人傷費(fèi)用，計(jì)算相應(yīng)項(xiàng)目的賠償金額，填制人傷費(fèi)用管理表，進(jìn)行人傷案件的理算核賠。各中心支公

6、司應(yīng)于每月5月前按所附表格將上月人傷費(fèi)用審核情況匯總報(bào)所在分公司客戶服務(wù)部門，分公司客房服務(wù)部門應(yīng)于每月8前將上月人傷費(fèi)用審核情況報(bào)總公司車險(xiǎn)部，以便匯總掌握人傷案件費(fèi)用審核情況。八、人傷案件的全流程處理人傷案件必須全部進(jìn)入全流程系統(tǒng)處理。人傷案件的單證上傳：事故現(xiàn)場照片、醫(yī)療探視照片、事故認(rèn)定書、事故證明、事故調(diào)解書、受傷人員身份證明、誤工收入證明，護(hù)理人員收入證明、傷殘鑒定結(jié)論、死亡醫(yī)學(xué)證明、人傷案件調(diào)查報(bào)告等材料，必須上傳全流程系

7、統(tǒng)。用于案件內(nèi)部流轉(zhuǎn)的賠案審批表等材料，可以不上傳。交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)清單等憑證過多，賠款金額在1000元以上的，可以不上傳系統(tǒng)，但須在系統(tǒng)相應(yīng)欄目錄入票面總金額和公司核定的金額。紙質(zhì)賠案流轉(zhuǎn)：全案材料能進(jìn)入全流程系統(tǒng)，可以通過全流程核賠的案件，紙質(zhì)材料可以直接歸檔；交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)憑證過多未上傳全流程系統(tǒng)的案件，有關(guān)憑證應(yīng)納入紙質(zhì)賠案，將紙質(zhì)賠案與全流程系統(tǒng)同步流轉(zhuǎn)，以便進(jìn)行賠案審批與核賠。附：1、人傷案件處理流程圖2、人傷案件首次（后續(xù)）