d-二聚體檢測的臨床應(yīng)用ppt課件

1、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用,2,內(nèi)容提要,一、 D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀 二、 標(biāo)準(zhǔn)化問題 三、 D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用 四、 D-二聚體檢測結(jié)果的解釋,2,3,D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展,目前有超過30種檢測方法在使用,4,一、D-二聚體的產(chǎn)生及檢測應(yīng)用現(xiàn)狀,5,5,,,FEU(340KD),DDU(190KD),所檢測的D二聚體片段,6,D-二聚體檢測的應(yīng)用現(xiàn)狀,□制備單克隆抗體，針對(duì)的只是某類型D-二聚體?！醪±?/p>

2、過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢 測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部， 因此各類試劑在對(duì)同一標(biāo)本進(jìn)行測定時(shí)，其敏感性 顯著不同?！跄壳埃?gt;30種檢測方法（20余 種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。,7,D-二聚體檢驗(yàn)方法的演變,□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法及時(shí)反映?！?2007年美國醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì) （AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥

3、的診斷、治療和預(yù)防 的臨床實(shí)踐指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210.□ 2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診療指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)》中華內(nèi)科雜 志2010年1月。□推薦中高敏感度的方法□國際上

4、目前已經(jīng)普遍采用高敏方法?！踉椒舾卸鹊停宏栃月实汀跣路椒舾卸雀撸宏栃月矢摺跖R床：與既往的使用經(jīng)驗(yàn)不符,8,D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展,隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測 及預(yù)后評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)…...,9

5、,無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報(bào)告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況,9,二、D-二聚體檢測標(biāo)準(zhǔn)化問題,10,10,美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI） H59-P推薦指南,11,排除靜脈栓塞的試劑要求,建立排除診斷的閾值（cutoff值）必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃

6、度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來源,CLSI 59-A（2010）推薦的預(yù)測值特征：,12,12,D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國國家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）,4.2 陰性預(yù)測值結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。4.3 測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測定值。4.4 線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5 精密度 4.

7、5.1 重復(fù)性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10％。 ……我國正在制定有關(guān)D-二聚體檢測的質(zhì)量管理規(guī)范,13,13,4.7 報(bào)告方式 D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D

8、-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換,14,,,14,15,15,三、 D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用,★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★ DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病 早期識(shí)別、血栓監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。?/p>

9、腎病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評(píng)估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★嚴(yán)重感染,16,16,1.DVT和PE的排除,D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。 目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)使用高靈敏度方法檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP

10、評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,17,17,DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率）,DVT不太可能：≤1； DVT可能：≥2,18,DVT排除診斷流程圖,18,19,ACCP-9,,DVT臨床可能性測評(píng)表(PTP),20,20,PE 的臨床評(píng)估,低風(fēng)險(xiǎn)：6分,21,21,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)

11、，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。 D-二聚體與FDP同時(shí)測定，可大大提高其診斷效率。,22,DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用,同時(shí)有三項(xiàng)以上異常：血小板計(jì)數(shù)： 4.0 g/L,或進(jìn)行性下降D-二聚體、FDP：進(jìn)行性增高凝血酶原時(shí)間（PT）：縮短或較正常

12、對(duì)照延長 3 sec以上，肝病超過 5 sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必備）,,23,,23,診斷DIC中應(yīng)用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D 都↑。,24,是否會(huì)見效指標(biāo)： α2 –PI<30 （正常值：80-120%,低于60%開始起效） 血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer, FDP 明顯增高 出血監(jiān)測指標(biāo)：Fbg

13、（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對(duì)照的1.5-2.5倍） 停藥指標(biāo)：TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)或F1+2正常；（?？鼓帲〥-dimer恢復(fù)正常（停抗溶栓藥）,3.溶栓治療的監(jiān)測,25,? 明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）? 出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效? 從峰值下降后可以逐漸停藥? 升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足,用藥起效,用藥不足,*對(duì)D-dimer檢測的要求：快速、定量、寬范圍,,,D-d

14、imer檢測用于溶栓療效監(jiān)測,26,溶栓治療的時(shí)間窗,腦栓塞：3 h 6h心肌梗塞：6h 12h深靜脈血栓：7-10天 14天,26,27,提示會(huì)發(fā)生出血副作用的指標(biāo),纖維蛋白原≦ 1.0 g/L血小板計(jì)數(shù)≦ 50×109/LAPTT ＞正常值的2倍以上溶栓過程中，每天至少檢測1次。,9,28,4. 評(píng)估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)

15、生深靜脈血栓，經(jīng)過6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9個(gè)月D二聚體水平再次升高，至第20個(gè)月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個(gè)月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個(gè)月，D二聚體水平升高，第32個(gè)月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,29,5.孕婦的D二聚體水平,孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：

16、正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman文中建議IN

17、NOVANCE D-Dimer對(duì)于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/L FEU。,30,妊娠20周D-二聚體與FDP的變化,30,31,妊娠36周D-二聚體與FDP的變化,31,32,婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn),33,6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率,34,7.老年人D二聚體水平,隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高,來源：Potential ofanageadjusted D-dimercut

18、-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Rene´e A Douma, physician,1 Gre´goire le Gal, physician,2 Maaike So¨hne, physici

19、an,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Bu¨ller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,35

20、,老年人D二聚體水平,大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對(duì)于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/L FEU,來源：An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thromb

21、osis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,36,36,8. 外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測,□ 術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)?！?DVT可在術(shù)后3 d～2 w 內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測。□ 手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。,37,,血漿D二聚體臨床界值為10μg/ml（乳膠免疫比濁法）術(shù)后7天

22、行D二聚體檢測敏感性和特異性最高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體﹥500 ng/ml對(duì)脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形成的預(yù)測敏感性是88.9%，特異性78.2%。2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e

23、209,術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測,38,不同類型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層,39,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）,40,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）,41,9.D-二聚體與心腦血管疾病,41,靜脈血栓：排除診斷動(dòng)脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對(duì)于心血管疾病的價(jià)值正在被重新認(rèn)識(shí)目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測,4

24、2,急性大腦內(nèi)出血,急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。文章的結(jié)論是：對(duì)于急性大腦內(nèi)出血的病人，D二聚體大于1.9mg/L FEU時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的比值比為OR 6.8; 病人死亡的比值比為OR 8.75. 因此，D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預(yù)測因子。,,來源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute

25、intracerebral hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A´ lvarez-Sab?´n, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Ferna´ndez-Cadenas, M

26、Sc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD,43,D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用,腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān) 抗凝藥物 直接凝血酶抑制劑 合成凝血酶抑制劑 抗血小板藥物 溶栓藥物,44,45,案例：左基底節(jié)梗塞(男，80歲),□主訴：頭暈，右側(cè)肢體無力，手麻，2d?！醅F(xiàn)病史

27、：入院前2d 無誘因出現(xiàn)頭暈，右肢無力，CT（－），1d后右肢無力加重，并出現(xiàn)言語不清，言語混亂。□查體：神清，言語欠流暢，不完全感覺性失語。計(jì)算力差，左右分辨力差，手指不完全失認(rèn)。顱神經(jīng)檢查：伸舌偏右。右共濟(jì)試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右巴氏征（＋）。BP160/90mmHg?！跤跋駥W(xué)檢查：MRI顯示左基底節(jié)區(qū)梗塞病灶，MRA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞?！踉\斷：左基底節(jié)梗塞。,,,46,治療過程,阿加曲班20mg qd 聯(lián)合依達(dá)拉奉30mg b

28、id 7d。出院情況：神清，語言流暢，問答基本切題，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，共濟(jì)試驗(yàn)正常，行走正常。,,阿加曲班：合成凝血酶抑制劑，選擇性且可逆地與凝血酶的催化活性位點(diǎn)結(jié)合，抑制凝血酶引起的血小板聚集，可抑制血栓內(nèi)部與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，對(duì)纖維蛋白抑制較弱。,47,急性心梗,D二聚體陽性時(shí)，比值比95%的區(qū)間不包含1，因此D二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發(fā)作或死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。,,48,急性心梗,作為局部缺血性胸痛病人的急性

29、心梗發(fā)作或死亡的風(fēng)險(xiǎn)因子，其CUTOFF值為0.58mg/L FEU時(shí)。D二聚體陰性和陽性組的死亡率/心梗發(fā)生率有顯著的差異,來源：Prediction of Recurrent Events by D-Dimer and Inflammatory Markers in Patients with Normal Cardiac Troponin I (PREDICT) study。 Ian B. A. Menown, MD, Thom

30、as P. Mathew, MD, Helen M. Gracey, SRN, G. Selby Nesbitt, BSc, Pamela Murray, BSc, Ian S. Young, MD, and A. A. Jennifer Adgey, MD Belfast, Northern Ireland。,49,10.惡性腫瘤與止凝血障礙,49,惡性腫瘤：對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝

31、狀態(tài)或血栓。文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于：對(duì)于癌癥患者術(shù) 后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率 ，如應(yīng)用LMWH。,50,10.惡性腫瘤與止凝血障礙,□1865年，Armand Trousseau報(bào)道，胃癌患者有自發(fā)凝血

32、 傾向，易形成靜脈血栓。后被大量臨床研究所證實(shí)，稱為 “Trousseau”綜合征...?！踅陙恚S著癌癥患者存活時(shí)間的延長，患者血栓栓塞 發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 90 %的惡性腫瘤患 者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。□臨床表現(xiàn) （1）無癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC,51,一般來說，惡性腫瘤患者中血

33、栓發(fā)生率為10%~30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。 腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。,惡性腫瘤的血栓發(fā)生率,52,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educatio

34、nal Book, 2005, 748,53,● 腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；● 腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓；● 通過應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；● 改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)

35、血栓形成；● 治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變?！?血流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙,惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制,54,惡性腫瘤與血栓的相互影響,□惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)?！跹ㄐ纬蓵?huì)保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。,55,,腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn),血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨床上和發(fā)病機(jī)制上都有很大不同。臨床上惡性腫瘤引發(fā)的靜脈栓塞，也以深靜脈血栓為主，但

36、不是孤立的，往往呈游走性、多發(fā)性，也累及淺靜脈。如，在下肢深靜脈血栓、肺栓塞基礎(chǔ)上，還有胸部靜脈和上臂靜脈的栓塞。甚至有的患者是在靜脈血栓發(fā)生后數(shù)月至數(shù)年才診斷出惡性腫瘤。,56,57,57,近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實(shí)踐中： 對(duì)于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑… 惡性腫瘤的可能性。□臨床觀察發(fā)現(xiàn)： “不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是

37、 癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。,58,病例：康復(fù)科患者(男性，65歲),椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷D-二聚體3200μg/L … 0.4ml LMWH 7d無效血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時(shí)應(yīng)首先考慮 存在三個(gè)問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)、 （2）肝臟疾患、（3）惡性腫瘤… …”相關(guān)血栓檢查正?！闻K檢查 正常…腫瘤標(biāo)志物（CA242↑↑↑、CA199↑↑↑）進(jìn)一步影像學(xué)檢查… …早期膽囊癌…切除…痊

38、愈。,59,四、D-二聚體陽性結(jié)果的解釋,0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評(píng)估血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。結(jié)合病人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度） D-Dimer水平升高的量化 國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實(shí)際上對(duì)于其它相關(guān)疾患亦甚實(shí)用。、動(dòng)態(tài)監(jiān)測 短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對(duì)診斷有

39、益，而且可窺測病情的演變。,59,60,數(shù)據(jù)評(píng)估及影響因素,D-二聚體的半衰期為8 h，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在12~24 h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。D-二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過程中或血栓形成的局部。D-二聚體反映出的特異性并不是指在某一種特定的具體疾病中的表現(xiàn)，而是針對(duì)有凝血和纖溶過程的這一大類疾病的共同病理特點(diǎn)。,61,,61,D-二聚體升

40、高,凝血/纖溶亢進(jìn),血栓形成,D-Dimer雖對(duì)繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對(duì)血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成,？,Brotman DJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（Am J Med 2003;114:276-282),62,病房病人的D二聚體水平,對(duì)于病房病人，18-44歲年齡組的病人，血栓與非血栓病人的D二聚體有顯著性差異。45歲以上的病人，血栓與非血栓病人的D二

41、聚體沒有差異，而且60以上的病人不管血栓病人還是非血栓病人，D二聚體50%以上的病人D二聚體均大于通用的D二聚體cutoff值500ng/ml FEU。,63,病房病人的D二聚體水平,0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚體水平有顯著性差異。大于4天得住院病人，血栓病人和非血栓病人D二聚體水平?jīng)]有顯著性差異，并且D二聚體水平均值都大于通用的D二聚體cutoff值500ng/ml FEU。,64,D-二聚體升高的臨床思維和一般處理

42、原則,生理性還是病理性創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性血栓類疾病 肝臟疾病 腫瘤強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)性疾病的治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測：隨原發(fā)病治療而下降，無需處理 持續(xù)維持在一定高度，視臨床表現(xiàn)而定 進(jìn)行性升高，需抗凝處理,64,65,小結(jié),65,高靈敏度檢測D-二聚體是發(fā)展趨勢（轉(zhuǎn)變臨床思維和觀念）門急診病人主要用于排除，住院病人主要用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測；