【膽知識】手術(shù)室經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理查房腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理查房

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理查房,麻醉科：xxx護(hù)理教學(xué)查房2019年3月29日,查房科室：手術(shù)室查房內(nèi)容：經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)配合主持人：護(hù)士長查房人員：xxx,什么是護(hù)理查房呢？,護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實規(guī)章制 度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平 的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落 實情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理 、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實。,查房目的,結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊

2、器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過查房使全科護(hù)士得以及時掌握腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的?？谱o(hù)理新知識，使重大手術(shù)得以順利開展。,,,查看病歷：了解患者手術(shù)方式、部位，生命體征及一般情況。患者有無過敏史、手術(shù)史、慢性和遺傳病史、各項檢查及化驗結(jié)果。訪視病人：給予病人一定心理護(hù)理，解釋說明手術(shù)室環(huán)境麻醉方式及配合，手術(shù)步驟

3、，術(shù)前準(zhǔn)備等，緩解緊張情緒。,,,術(shù) 前 訪 視,（一）,,術(shù)前訪視,一般資料,1.1病史介紹病人：xx 性別：男 年齡：54歲床號：23床 住院號：384876 患者于2016年體檢時B超提示膽囊結(jié)石，2017年2月18日14：00進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛固定向右肩背部放射，伴惡心，無嘔吐。入院時生命體征：T:36.5℃ P:80次/分 R:18次/

4、分 BP:120/80mmHg 1992年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)?；颊邿o過敏史、慢性和遺傳病史。,一般資料,1.1病史介紹輔助檢查：正常心電圖，竇性心律。胸部X線未見明顯異常。生化、電解質(zhì)、血糖值在正常范圍，HBsAg（－）。B超示：脂肪肝膽囊結(jié)石。,肝門部門靜脈內(nèi)徑10mm，膽囊大小形態(tài)正常，壁厚欠光滑，囊內(nèi)可見一大小約18mm的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，可隨體位改變而移動。肝門部膽管內(nèi)徑約6mm，通暢，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)

5、張,,一般資料,1.2術(shù)前護(hù)理問題和護(hù)理措施,2、焦慮：對手術(shù)恐懼，擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后,1、疼痛：與膽囊結(jié)石、膽囊炎有關(guān),給予患者正確體位保持病房安靜舒適心理安慰，指導(dǎo)放松的技巧,術(shù)前訪視病人，態(tài)度親切,內(nèi)容全面具體心理疏導(dǎo),一般資料,1.3膽囊的生理 膽囊的生理功能包括：濃縮、儲存、排出膽汁和分泌粘蛋白的功能。,膽汁的功能,,膽囊 為一外觀呈梨形的囊性器官。位于肝膽面的膽囊窩內(nèi)，長8.0-12.0cm，寬3.0-5.0c

6、m，容積約40-60ml。分為底、體、頸三部分。膽囊三角 是肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域，內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位。,1.4膽囊的解剖,一般資料,1.5結(jié)石形成的原因：膽道感染: 膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽管異物：蟲卵或成蟲的尸體可成為結(jié)石的核心膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素: 主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,一般資料,一般

7、資料,1.6結(jié)石的種類膽固醇結(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的50%。外觀呈白黃、灰黃或黃色，質(zhì)硬，形狀大小不一。膽色素結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的37%。外觀呈棕黑色或棕褐色，形態(tài)可為粒狀或長條形，質(zhì)地松軟易碎?；旌闲徒Y(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的6%。主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。根據(jù)所含成分比例的不同，呈現(xiàn)不同的形狀和顏色。,1987年由法國醫(yī)師Mouret采取電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)首先獲得成功。腹腔鏡手術(shù)因其具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、

8、沒有明顯手術(shù)疤痕等多項優(yōu)點，很快在世界范圍內(nèi)得到推廣，并取代了90%的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。,前言,什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)即應(yīng)用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進(jìn)入腹腔進(jìn)行的手術(shù)。腹腔鏡用冷光源（不發(fā)熱的光，最常應(yīng)用的是氙光源）提供照明，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)（如同數(shù)碼相機(jī)中的CCD或CMOS）將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器進(jìn)行手術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個

9、開在人體的肚臍附近，手術(shù)后基本看不到。所以，僅在上腹腔部位留有1～3個0.5～1厘米的手術(shù)切口。所以，有人稱之為“鑰匙孔手術(shù)”、“微創(chuàng)手術(shù)”或“微入路手術(shù)”。經(jīng)過近三十年的發(fā)展，目前我國開展的腹腔鏡外科手術(shù)種類多達(dá)幾十種（幾乎包括所有的傳統(tǒng)開腹手術(shù)）。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,出血少,,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡的組成,1 腹腔鏡設(shè)備的組成

10、攝像顯示系統(tǒng)：（1）內(nèi)窺鏡；（2）全數(shù)碼攝像機(jī)及電子或光學(xué)攝像頭；（3）氙燈冷光源及纖維光纜；（4）監(jiān)視器；（5）全自動氣腹機(jī)；（6）高頻電刀；（7）多功能沖洗泵。,顯示器,攝像機(jī),冷光源,氣腹機(jī),高頻電刀,腹腔鏡的開關(guān)機(jī)順序,開機(jī)順序：氣腹機(jī)→高頻電刀→顯示器→攝像機(jī)→冷光源。關(guān)機(jī)順序則相反。,一體化腹腔鏡手術(shù)室,,手術(shù)配合,病人手術(shù)安全核查,病人姓名、性別、年齡正確 手術(shù)方式以確認(rèn) 手術(shù)部位與標(biāo)示正確 手術(shù)

11、、麻醉知情同意 麻醉方式確認(rèn) 皮膚完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確 無過敏史、皮試結(jié)果陰性 無術(shù)中帶藥,接患者入手術(shù)間,囑患者平臥于手術(shù)床上，給予腳凳并攙扶防止跌倒。建立靜脈通道于右手。貼負(fù)極板,麻醉配合,1、協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。 2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。 3、連接負(fù)壓吸引裝置，準(zhǔn)備好急救藥品和器材。 4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如

12、氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。,5、手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。 6、麻醉誘導(dǎo)及插管時，在床旁看護(hù)密切注視插管情況，隨時準(zhǔn)備搶救直至套管固定連接好呼吸機(jī)管道。 7、全麻過程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免暴露隱私或受傷。,麻醉配合,術(shù)中配合,術(shù)中潛在的護(hù)理問題和護(hù)理措施,保持手術(shù)床清潔、干燥、平整 暴露術(shù)野時，注意衣物平整，襯墊受力均 勻 使用順應(yīng)性好的軟極板，粘貼于肌肉豐富 的部位

13、，保證接觸面積大于100cm2，松 緊適宜。,1.壓瘡：與患者過于消瘦，長時間受壓有關(guān),術(shù)中配合,2.體溫過低：與術(shù)中出血，熱量散失有關(guān),根據(jù)室外溫度情況，適當(dāng)調(diào)高空調(diào)溫度 術(shù)中注意肢體保暖，在不影響手術(shù)操作 的前提下，盡量減少暴露 準(zhǔn)備溫鹽水，以備術(shù)中沖洗,術(shù)中潛在的護(hù)理問題和護(hù)理措施,手術(shù)配合,體位 ：仰臥位 ，打孔成功后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下

14、、左方傾斜，充分暴露膽囊三角,病人手術(shù)體位評估,并發(fā)癥風(fēng)險：周圍神經(jīng)損傷 、血管受壓 、軟組織損傷 、體位性低血壓 。 體位要求：既要保證充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，又要使病人在手術(shù)中盡可能處于舒適的位置，同時還要做到防止術(shù)中因體位不當(dāng)而引起的各種損傷,連接儀器,打開氣罐將腔鏡機(jī)推至合適的地方 氣腹機(jī)在下方腔鏡機(jī)在上方,連接儀器,正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，用一次性保護(hù)套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)節(jié)光

15、源亮度，保持亮度適宜,連接儀器,使用前正確連接各管道，檢查二氧化碳?xì)鈮菏欠褡銐颍扇诵g(shù)中腹腔壓力設(shè)置12~15mmHg,小兒為8~10mmHg. 為保證患者的安全，術(shù)中先以低流量充氣，然后根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)其流量。,CO2氣腹機(jī),連接儀器,觀察患者生命體征,用物準(zhǔn)備,,常規(guī)器械,TEXT,腹腔鏡設(shè)備,腹器、腔鏡包 手術(shù)衣、普外科腔鏡器械、麻醉碗、消毒缸,顯示器、攝像機(jī)、攝像頭、冷光源、CO 2 氣腹機(jī)、單雙極高頻電刀、沖洗吸

16、引器等。,,,,一次性用物,,紗布、11#刀、3-0絲線、闌尾針、手套、吸引器管、電凝套、透明質(zhì)酸鈉、UL877線、腔鏡膠、鈦夾、可吸收夾、止血粉、引流管、銀離子,手術(shù)配合,提前１５分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點縫針、紗布、器械。做到邊清點，邊檢查器械性能，邊排列。,,手術(shù)配合,消毒皮膚：準(zhǔn)備卵圓鉗，碘伏紗布兩塊 (消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩 側(cè)至腋中線)鋪巾順序：遠(yuǎn)側(cè)-近側(cè) 相對污染-清潔（四張治療巾 中單

17、 洞 中單）層數(shù):4層,,手術(shù)配合,建立氣腹: 將氣腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造氣腹 建立三個入路 肚臍 10mmTrocar 劍突下2cm 10mmTrocar 右鎖骨中線肋緣下 5mmTrocar,手術(shù)配合,探查腹腔:遞無損傷鉗，經(jīng)輔助操作孔進(jìn)入腹腔。遞轉(zhuǎn)換套管及電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔。二者合作進(jìn)行探查，決定手術(shù)。,暴露肝、十二指腸韌帶：遞無損傷鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴

18、露肝門，解剖膽囊三角。,手術(shù)配合,處理膽囊管及膽囊動脈：遞電鉤及無損傷鉗，游離膽囊管及膽囊動脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端遞可吸收夾鉗夾閉近端及膽囊動脈，遞組織剪刀剪斷。,,手術(shù)配合,切除膽囊:遞電凝構(gòu)及無損傷鉗分離膽囊體，遞電凝棒灼燒膽囊床。沖洗檢查:遞沖洗管，接好沖洗裝置，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面及膽囊床有無滲血，膽漏情況噴康派特膠,手術(shù)配合,取出膽囊:遞膽囊抓鉗、大血管鉗、拉鉤，拉出膽囊。打透明質(zhì)酸鈉清點：清點縫針紗布檢查器械完

19、整性 。拔除套管縫合穿刺孔:排盡腹內(nèi)殘氣，拔出套管，遞紗布止血，用UL877線縫合監(jiān)視孔腹膜，用三角針穿一號線，縫合皮膚，并用銀離子敷蓋傷口,,1、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間，尤其注意關(guān)閉手術(shù)間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。 2、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機(jī)械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等。因此，拔管過程中要注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率變化。 3、蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防

20、止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。 4、麻醉清醒或剛清醒時，將患者頭偏向一側(cè)，及時清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。 5、注意保暖。,麻醉復(fù)蘇配合,腹腔鏡手術(shù)后注意事項：,術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管（全麻手術(shù)）因術(shù)后患者疼痛感較輕，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小時為病人翻身一次，以促進(jìn)血液循環(huán)防止褥瘡發(fā)生術(shù)后6h即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食（稀米湯、

21、面湯等）不要給病人含糖食物手術(shù)切口1cm，因此一周后傷口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正?；顒?腹腔鏡手術(shù)后器械清理,手術(shù)后立即用流動水初步清洗，除去血液、粘液等殘留物。將初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡,漂洗，關(guān)節(jié)、螺絲均拆開清洗 組裝滅菌,器械最小化,初洗：高壓水槍、刷洗,45,精洗：超聲加酶清洗,使用超聲加酶的清洗方式能夠發(fā)揮多酶清洗劑和超聲機(jī)的最大功效，保證清洗質(zhì)量，提高工作效率,“空化”效應(yīng)產(chǎn)生的氣泡在物體

22、表面爆裂時產(chǎn)生劇烈的震動。,46,漂洗,漂洗時需要使用高壓水槍將管道內(nèi)徹底沖洗干凈漂洗時使用熱水效果更好,47,潤滑,48,手工潤滑防銹（使用水溶性的潤滑防銹劑）,吹干組裝,盤各種管路,打包消毒備用,術(shù)后隨訪,術(shù)后第二天回訪病人，了解病人術(shù)后生命體征變化情況，有無術(shù)后及麻醉并發(fā)癥。給予健康宣教，并進(jìn)行滿意度調(diào)查?；卦L率達(dá)到30%以上。,術(shù)后隨訪,術(shù)后護(hù)理問題和護(hù)理措施1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 給予患者舒適體位 指導(dǎo)患者放松的技巧

23、和轉(zhuǎn)移注意力2、知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識 告知患者術(shù)后禁飲6小時，禁食至排氣 告知術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的癥狀體征，注意避免及妥當(dāng)處理,全麻術(shù)后并發(fā)癥包括？,護(hù)理問題和護(hù)理措施,3、潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐 向病人和家屬解釋麻醉、手術(shù)后發(fā)生惡心和嘔吐的原因，囑病人放松情緒，深呼吸減輕緊張感。 嘔吐頻繁者，保持胃腸減壓通暢，及時吸除胃內(nèi)潴留物。,護(hù)理問題和護(hù)理措施,4、潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎

24、 保持呼吸道通暢 定時給予霧化吸入，稀釋痰液 定時翻身拍背，指導(dǎo)并鼓勵病人正確咳嗽、咳痰 加強(qiáng)觀察，病人生命體征及肺部體征變化。,膽囊切除術(shù)后飲食指導(dǎo)原則,控制熱量減體重， 減少脂肪和膽固醇， 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要補(bǔ)充， 蔬菜水果保健康， 煙酒辛辣需戒除，

25、 粗糧有益多選用， 講究烹調(diào)有方法。,小結(jié),通過此次護(hù)理查房，我們了解了手術(shù)室護(hù)理工作不僅僅局限在一個個手術(shù)間內(nèi)，我們要走進(jìn)病房，多翻閱病歷，多與病人溝通，善于觀察，勤于思考，不斷總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理。,小結(jié),術(shù)中注意病人的安全術(shù)中注意保護(hù)好手術(shù)器械，切除膽 囊時，要給無菌鹽水紗布保護(hù)切口周圍，防止膽汁或炎癥污染腹腔