護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血ppt課件

1、袁紅淼,,蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房,1,腦血管疾病是指腦血管病變所引起的腦功能障礙，大致分為缺血性和出血性兩大類。常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病為腦栓塞、腦血栓形成；出血性腦血管疾病為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦血管疾病的發(fā)病率、致死率、至殘率均高，與心血管疾病、惡性腫瘤構(gòu)成人類的三大致死病因，其中腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高以及人口的老齡化趨勢(shì)，腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，發(fā)病

2、的年齡有提前的趨勢(shì)。就我院近幾年收治的住院病人中腦血管疾病的患者約占20%--30%，較前幾年有明顯得增高趨勢(shì),腦血管疾病概述,2,蛛網(wǎng)膜下腔出血定義,蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．,3,,,分類,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下

3、腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,4,病因&發(fā)病機(jī)制,病因,,①粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見(jiàn)于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病(腦底異常血管網(wǎng)): 占兒

4、童SAH的20%⑤其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%,5,,病因&發(fā)病機(jī)制,,①粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 尸解發(fā)現(xiàn)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血, <3mm較少出血,②腦動(dòng)靜

5、脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán) 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂,③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,6,臨床表現(xiàn),,1.起病年齡：各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)，女性多于男性。根據(jù)我院最近收治的情況，50—70歲為高發(fā)年齡段2.發(fā)病情況：突然起病，以數(shù)秒或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭疼是常見(jiàn)的起病方式?；颊呋蚣覍俪Ｄ芮宄拿枋霭l(fā)病的時(shí)間和情景。情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力、劇烈咳嗽

6、、排便等是常見(jiàn)的發(fā)病誘因，多在白天發(fā)病。,7,臨床表現(xiàn),頭痛：突然發(fā)生異常劇烈的全頭痛為蛛網(wǎng)膜下腔出血的最典型的癥狀， 常提示破裂動(dòng)脈瘤部位，約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛。頭痛再發(fā)常提示再次出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重 。,8,臨床表現(xiàn),4．腦膜刺激征：(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)5．眼部病變 ：20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h內(nèi)出現(xiàn)，(急性顱內(nèi)壓↑&眼靜脈回流受阻)眼球活動(dòng)

7、障礙．6．精神癥狀：急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神癥狀，2~3w自行消失,9,,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)并發(fā)癥,A.再出血(recurrence of hemorrhage) 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后四周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，累計(jì)再出血率與病后14天為20%--25%，一月為30%，六月為40%，以后每年為2%--4%。臨床表現(xiàn)為：在 病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心

8、、嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀、體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)、CT原有出血的增加或腰穿腦脊液含血量增多等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過(guò)170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大,10,臨床表現(xiàn),,常見(jiàn)并發(fā)癥,B.腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)，大約20%--30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血形損傷可繼發(fā)腦梗死，血管痙攣一般于3—5天開(kāi)始

9、，5—14天為高峰期，2-4周后逐漸減少，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）或兩者均有。確診用經(jīng)顱多譜勒(TCD) & 數(shù)字減影血管造影(DSA),C.擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ) 小腦天幕疝,11,臨床表現(xiàn),,常見(jiàn)并發(fā)癥,D.急性或亞急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸

10、收障礙所致 新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血部分可發(fā)生腦積水 遺留后遺癥 進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓 \下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,E.5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥,12,,輔助檢查,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血,13,,內(nèi)科治療,調(diào)控血壓：如平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)>120mmHg或收縮壓>180mmHg,可在密切檢測(cè)血壓下使用短效降壓藥物,保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?可

11、用鈣離子通道阻滯劑、?受體阻滯劑或ACEI類等。避免突然將血壓降的太低。 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英鈉300 mg/d,14,內(nèi)科治療,,(4) 防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血：a.維持正常血容量和血壓，避免過(guò)度脫水。在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者應(yīng)首先祛除誘因，如減少或停用脫水和降壓藥物；亦可擴(kuò)容升壓，必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴.血壓偏高者給予降壓治療.b.早期應(yīng)用鈣通道拮抗劑 尼莫地平(Nimoto