常見肛腸疾病

1、,咨詢培訓(xùn)——于緒和,常見肛腸疾病的診療,常見肛腸疾病的種類：,痔 內(nèi)痔 外痔 混合痔肛瘺 高位、低位肛周膿腫肛裂 新鮮性、陳舊性直腸（粘膜）脫垂直腸息肉肛乳頭肥大肛門濕疹肛竇炎,直腸陰道瘺肛門直腸狹窄肛門失禁肛門直腸良性腫瘤肛管直腸癌便秘腸炎肛門瘙癢肛門皮膚病,痔瘡的傳說,痔是最常見影響人類健康的疾病之一，其真正發(fā)病率不詳，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高

2、。1977年全國(guó)155個(gè)單位普查了57927人，患肛腸疾病共有33837人，總發(fā)病率為58.4％。其中痔的發(fā)病率占87.25％，以內(nèi)痔為最多，占59.86％，外痔占16.01％，混合痔占24.13％。,病因,一、局部解剖因素 二、肛門感染 三、職業(yè)和工作性質(zhì)四、妊娠胎次 五、便秘 六、久瀉久痢 七、飲食不節(jié)及飲酒食辣 八、遺傳,痔的爭(zhēng)執(zhí),[概念] 傳統(tǒng)概念認(rèn)為，是直腸末端粘膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張

3、、瘀血、肥厚所形成的柔軟的靜脈團(tuán)； 現(xiàn)代概念是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯所形成的團(tuán)塊。 普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱為病。,何謂“肛墊”？,肛墊定義：位于肛管和直腸的一種組織墊，稱為肛門血管墊，簡(jiǎn)稱肛墊。 肛墊組成部分：擴(kuò)張的竇狀靜脈、Treitz肌、膠原纖維、彈性結(jié)締組織纖維所組成。 肛墊作用：有閉合肛管、節(jié)制排便。 其

4、中Treitz肌含有彈性纖維組織，對(duì)肛管直腸有重要支持作用，可防止粘膜脫垂，是肛墊的網(wǎng)絡(luò)和支持結(jié)構(gòu)，有使肛墊向上回縮的作用。,,,,,Treitz肌的功能及異常圖示,痔的成因：,靜脈曲張學(xué)說： 1. 門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張。 2. 直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸黏膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張， 3.各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊

5、娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。 4.肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。,痔的定義和分類：,內(nèi)痔外痔混合痔,,,內(nèi)痔：,內(nèi)痔生于齒線以上和肛門3cm處，稱為內(nèi)痔?！锻饪?大成·痔瘡》中說：“內(nèi)痔在肛門之里，大便則出血如 箭，解畢用手按，良久方入?！?指出內(nèi)痔以出血和脫出為主要癥狀，多為無痛軟性腫 塊。內(nèi)痔是諸痔

6、中發(fā)病率最高的常見病。表面由黏膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成。 常見于左側(cè)正中、右前及右后3處。,,,什么是齒狀線？,肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，可見到一條由肛瓣和肛柱下端所圍成的一個(gè)鋸齒形環(huán)形線，叫做齒狀線齒狀線上下組織構(gòu)造不同，85%以上的肛門直腸疾病都發(fā)生在齒狀線附近，在臨床上有重要意義。 齒狀線以上是直腸，腸腔內(nèi)壁覆蓋著粘膜；齒狀線以下是肛門，肛管覆蓋著皮膚。齒狀線以上的神經(jīng)是植物神經(jīng)，沒有明顯痛覺，故內(nèi)

7、痔不痛，手術(shù)時(shí)是無痛區(qū)；齒狀線以下的神經(jīng)是脊神經(jīng)，痛覺靈敏，故外痔、肛裂非常痛，手術(shù)時(shí)是有痛區(qū)，凡是疼痛的肛門病都在齒線下。齒狀線還是排便反射的誘發(fā)區(qū)。齒狀線區(qū)分布著高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當(dāng)糞便由直腸到達(dá)肛管后，齒狀線區(qū)的神經(jīng)末梢感受器受到刺激，就會(huì)反射性的引起內(nèi)、外括約肌舒張、提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術(shù)中切除齒狀線，就會(huì)使用排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁。,齒狀線之上之下,外痔：,是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)

8、側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成。表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔、炎性外痔。,,,混合痔：,是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。在齒線附近，為皮膚、黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。,,,癥狀,便血脫垂疼痛潮濕瘙癢肛門墜脹分泌物,癥狀一：便血,輕者多為大便或

9、便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ?。出血一般發(fā)生在便前或者便后，有單純的便血，也會(huì)與大便混合而下。 無痛性、間歇性、便后有鮮紅色是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。血色鮮紅，其出血時(shí)呈噴射狀、點(diǎn)滴狀、擦拭帶血等。 內(nèi)痔、肛裂常在便后出血；慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉等常呈反復(fù)、間歇性少量便血；中晚期(結(jié))直腸惡變可為持續(xù)性少量便

10、血。 內(nèi)痔出血呈點(diǎn)滴狀或噴射狀；肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少，如出血較多，血液在腸腔內(nèi)貯留，排出時(shí)可呈黑色、暗紅色或有血塊如直腸炎、直腸惡變等便血常伴有肛門下墜、里急后重； 內(nèi)痔、息肉便血伴有無肛門疼痛；肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；慢性結(jié)腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛、腹脹；,便血的問診,便出的血是什么顏色，柏油便?鮮紅色?還是暗紅色?

11、 出血是在便前還便后呢？ 滴出的？噴出的(內(nèi)痔)? 還是紙上帶血？ 血里是否混有粘液或膿液？便血時(shí)疼痛嗎？　 便血日期，便血持續(xù)了幾天? 　　若為間斷便血，那么一共有過幾次便血?相隔時(shí)間有多久? 　　　每次便血量約多少? 　 了解血與大便的關(guān)系，血是覆蓋在成形便的表面還是與大便混在一起? 　　是否有黏液相混?有無膿血樣便?是膿

12、多還是血多? 　　有無習(xí)慣性便秘?便血與解硬結(jié)的大便有無關(guān)系? 　　患者有無胃痛及潰瘍病史?,癥狀二：脫出物,肛門內(nèi)部出現(xiàn)腫物脫出常是中晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。 輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。 問診

13、：您覺得您排便的時(shí)候肛門口有沒有肉團(tuán)感覺的異物隨著排便進(jìn)出或者異物脫出來？ 軟的硬的？是從肛門里脫出？還是長(zhǎng)在肛門口或者肛門周圍呢？,癥狀三：疼痛,單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。 肛裂，其特點(diǎn)是呈周期性排便痛。有便意時(shí)，肛門舒張，疼痛開始；排便時(shí)，糞便沖出裂口，立刻感覺肛門內(nèi)灼痛或刀割樣疼痛，疼痛的一個(gè)

14、周期，從排便一疼痛一緩解一疼痛的過程。 肛周膿腫，為逐漸加重的持續(xù)性腫痛或跳痛?；颊咝凶卟槐?，端坐受限 肛管炎是長(zhǎng)期的糞便刺激和不良的排便習(xí)慣引起的，其主要癥狀是持續(xù)性跳動(dòng)疼痛、肛門瘙癢墜漲、排便異常等。 問診：平時(shí)排便有沒有疼痛？是脹痛？刺痛？還是撕裂痛？,癥狀四：潮濕瘙癢,肛門及肛周肌膚出血瘙癢癥狀。主要是由于肛門分泌物、脫出痔核及周圍皮膚

15、受到了刺激，皮膚終日潮濕，從而產(chǎn)生瘙癢感，導(dǎo)致濕疹和瘙癢的發(fā)生?！　?晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。 問診：除便血、疼痛之外，還伴有其他癥狀嗎？肛門潮濕，瘙癢等情況？ 瘙癢有沒有夜間加重的情況呢？,癥狀五：肛門墜脹,肛門墜脹感是肛腸疾病

16、特有的癥狀，因?yàn)橹蹦c下段是由內(nèi)臟神經(jīng)支配為主，所以直腸部位患病，痛疼不明顯而下墜感明顯。 當(dāng)患了直腸炎、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，病情越重，下墜感越明顯，與此同時(shí)，會(huì) 出現(xiàn)大便次數(shù)增多及膿血便。這種病需通過直腸鏡、纖維腸鏡檢查及化驗(yàn)和病理檢查才能確診。 　　 肛門墜脹感是直腸癌的典型癥狀，由于直腸癌與一般炎性腸病一樣，也有膿血便和便頻，不容易區(qū)分，所以出現(xiàn)明顯肛門墜脹感等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)

17、治療。在直腸癌晚期除墜脹感加重外，還會(huì)出現(xiàn)排便困難和劇烈痛疼。,?？撇轶w方法：,視診：用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除Ⅰ度內(nèi)痔外，其他各度內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。指診：  是現(xiàn)在最簡(jiǎn)單有效的肛腸疾病確診方法，能夠確診90%的肛腸疾病，但是有些疾病是在肛內(nèi)部發(fā)生，  比如息肉或者是肛竇炎等 ，為了避免誤診和漏診是需要肛腸科的專業(yè)儀器檢查確診的,?？撇轶w方法：,肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、

18、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。   我們醫(yī)院采用的是韓國(guó)電子肛腸鏡，它是可視的具有動(dòng)態(tài)性的視頻電子頻幕，成像非常清晰，特別直觀。您檢查時(shí)候自己也是可以看見病灶情況，3分鐘就能拍出成像結(jié)果，再結(jié)合對(duì)體內(nèi)病灶做活檢、剔除息肉等手術(shù)，達(dá)到診斷治療的目的。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組內(nèi)痔分類,Ⅰ度 無明顯自覺癥狀

19、，（無疼痛、或很少）；便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，（量大），血色鮮紅，不與糞便混同，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度 可伴疼痛但是一般較輕；常有便血，量或多或少（量中）；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。 Ⅲ度 腹壓變大時(shí)排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。有便血（量?。舳?痔持續(xù)脫出或痔脫出不能還納，嵌頓性內(nèi)痔。即內(nèi)痔脫出肛門出現(xiàn)水腫、充血而卡在肛門外，易感染、糜爛、和壞死，疼痛劇烈，偶有便血（量無）內(nèi)

20、痔的分期是依據(jù)是看內(nèi)痔脫出肛門的情況或程度。,,,體征：,視診 外痔一般有形可見。內(nèi)痔肛門外觀一般無異常，有時(shí)可見痔核脫出,結(jié)締組織型外痔,贅皮外痔可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時(shí)合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起。結(jié)締組織外痔如無炎癥發(fā)生，病人僅覺局部有異物感或排便后肛門部不易清潔，常有少量分泌物和糞便積存，刺激肛門部，可發(fā)生濕疹和搔癢。如有發(fā)炎，則感疼痛，坐立行走不便。初起只是皺襞腫大，中間有

21、糞便和分泌物積存，皮膚暗紅色，有表皮脫落；因反復(fù)的炎癥刺激，則肛門外皮膚有突起，質(zhì)軟，色黃，常在肛門后中線上，也有時(shí)在肛門前方或兩側(cè)。常伴有乳頭肥大和肛門梳硬結(jié)，容易受刺激，引起括約肌痙攣而產(chǎn)生疼痛。,,,血栓型外痔,血栓性外痔可見肛緣局限性腫突，皮下有青紫色血栓，如破潰可見血栓外露?！⊙ㄐ酝庵淌峭庵讨凶畛Ｒ姷囊环N。排便或用力后，在肛門緣皮下忽然起一圓形或橢圓形腫塊，病人感覺異常疼痛，活動(dòng)或排便時(shí)疼痛加重。因括約肌痙攣，感覺

22、直腸下部、肛門有異物感，妨礙行走，坐臥不安。腫塊表面顏色稍暗，有時(shí)呈紫紅色，稍硬，觸痛明顯，有時(shí)經(jīng)2--3天血塊吸收，疼痛減輕，可以自愈。有時(shí)感染化膿，表皮破潰，就會(huì)生成肛瘺。,,,炎性外痔,炎性外痔可見肛緣局部充血紅腫。病人自覺肛門部灼痛、濕癢，便后或活動(dòng)過多后癥狀加重。檢查時(shí)，可見肛門皺襞充血、腫脹，并有少量分泌物。,,,靜脈炎性外痔,靜脈曲張性外痔平時(shí)看不到腫突，但肛緣皮膚較松弛，在便后或用力、下蹲時(shí)，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見

23、柔軟腫塊。發(fā)病緩慢，初起只感覺肛門部腫脹不適，排便時(shí)腫脹加重，如有發(fā)炎等并發(fā)癥，則發(fā)生腫痛等癥狀。檢查可見在肛管前后或圍繞肛門有腫塊隆起，表面蓋以皮膚，皮下有擴(kuò)大曲張的靜脈叢。,,,,,,,體征：,指檢 炎性外痔、血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯； 結(jié)締組織性外痔柔軟無痛，靜脈曲張性外痔只有在充盈時(shí)可觸及柔軟腫塊。

24、 內(nèi)痔柔軟，直腸指檢不易與正常粘膜區(qū)分；當(dāng)痔核反復(fù)脫出表面纖維化時(shí)，可觸及隆起的柔軟腫塊；有時(shí)可在痔核上方觸及明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)。,體征：,肛門鏡檢： 內(nèi)痔可見直腸末端粘膜隆起，呈櫻桃狀，大小不等，表面紅潤(rùn)，或充血、水腫、糜爛、滲血，或纖維化顏色灰白。多發(fā)生在右前、右后及左側(cè)三個(gè)部位，及截石位3、7、11點(diǎn)位，臨床上把這幾個(gè)位置稱為母痔區(qū)，所發(fā)生的內(nèi)痔稱為母痔，臨近繼發(fā)的稱為子痔。,,,治療：原則,無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔

25、治療的目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。一般治療對(duì)各類痔的治療都是必要的。非手術(shù)治療主要適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。手術(shù)治療主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。,健康指導(dǎo),多飲水多進(jìn)食膳食纖維保持大便通暢，防治便秘和腹瀉溫水坐浴，保持會(huì)陰清潔,保守治療：,口服藥物：消腫止痛、改善微循環(huán) 常用藥：槐角丸、痔血膠囊、愛脈朗塞藥法： 止痛、消炎、粘膜保護(hù)和修復(fù)

26、 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太寧栓、馬應(yīng)龍敷藥法： 消腫止痛、活血化瘀 熊珍膏、黃連膏、馬應(yīng)龍、魚石脂油膏熏洗法： 活血、止痛、收斂 苦參湯、活血散瘀湯、熏痔湯,其他非手術(shù)療法：,枯痔法套扎法注射法其他物理療法,注射療法：,注射療法通過100多年的臨床實(shí)踐證明，對(duì)人體無隱蔽性損害，已成為世界公認(rèn)的療法。 用作注射療法的藥物主要分硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所

27、致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。 注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。,適應(yīng)證：,無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。Ⅰ度內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法。Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂仍可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。,禁忌證：,任何外

28、痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法。,注射療法：,常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射。最常用：消痔靈注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸櫞酸鈉、明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、亞硫酸氫鈉。,方法：,肛門鏡下內(nèi)痔局部注射。內(nèi)痔出血，早期內(nèi)痔：用本品原液注射到黏膜下層；用量相當(dāng)于內(nèi)痔的體積為宜。中、晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合

29、痔：按四步注射法進(jìn)行。,,,手術(shù)注意點(diǎn)：,難點(diǎn)及重點(diǎn)在切口設(shè)計(jì) 外痔切口完成質(zhì)量好壞，直接影響到肛門光潔與否，做多了經(jīng)驗(yàn)多了就知道如何設(shè)計(jì)，如何下刀。,痔上粘膜環(huán)切術(shù),基于痔成因的新概念——肛墊下移理論，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，又稱PPH手術(shù)，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的縮寫，中文意思是“針對(duì)脫垂和痔的治療方法”。PPH

30、手術(shù)原理在于環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸粘膜組織，用吻合器將直腸粘膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，回復(fù)到正常的解剖位置。同時(shí)因切斷動(dòng)脈的分支，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。,PPH適應(yīng)癥：,環(huán)狀脫垂性的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，結(jié)締組織增生較多的不適合用 。,操作步驟：,麻醉成功后，病人取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，擴(kuò)肛4指， 按要求安裝好吻合器，將圓形擴(kuò)張器涂抹石蠟油后，緩慢塞入肛內(nèi)，

31、移去內(nèi)栓后分別在11、1、7、5處用7號(hào)絲線將肛門擴(kuò)張器，縫合固定于肛門會(huì)陰皮膚上，在肛鏡縫扎器幫助下，在齒線上3~4cm作直腸粘膜下荷包縫合。 置入抵釘座于荷包縫合線上方，收緊荷包線，用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出荷包線，邊牽拉荷包線，邊旋緊吻合器至指示刻度處(收緊吻合器如女性患者作陰道指檢，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺)。 打開保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)吻合器，在關(guān)閉狀態(tài)留置20秒，旋開吻合器