呼吸系統(tǒng)影像解讀2015

1、呼吸系統(tǒng)影像解讀,李惠民,1.葉和野Lobe,右肺 左肺 S上葉 尖段 1后段 2前段 3中葉 舌段外側(cè)段 上舌段 4 內(nèi)側(cè)段 下舌

2、段 5下葉背段 6內(nèi)基底段 7前 8外 9后 10,,,,尖后段,內(nèi)前基底段,肺野Lung field,橫向縱向間隙,第2，4肋骨前端下緣劃水平線 3等

3、分 第1肋以上為第1肋骨圈,上中下野 內(nèi)中外帶 1、2肋間為第1肋間隙，依此類推,,,,,報告中最好不要寫“左上肺或左下肺”，而應(yīng)該是“左肺上葉或左肺下葉”，左肺上葉還可以分為固有上葉和上下舌段,,肺門,2，肺紋理和支氣管血管束,肺紋理，Lung markings：由肺門向肺野分出的樹枝狀陰影，由肺血管、支氣管、淋巴管以及結(jié)締組織支架構(gòu)成與“支氣管血管束”對應(yīng)，是一個平片概念描述肺紋理清晰，粗細、分布未見

4、異常；肺紋理增多增粗，模糊，紊亂肺紋理稀少，細小,2，肺紋理和支氣管血管束,支氣管血管束，Bronchovascular bundles，BVB：支氣管肺血管及其支撐組織構(gòu)成的管網(wǎng)線狀結(jié)構(gòu)。與肺紋理對應(yīng)，是CT概念。因為在CT上支氣管和血管是可以分辨的，因此稱BVB描述支氣管中心性和血管中心性的大體表現(xiàn)相似，都是BVB為中心，很多時候可能不易區(qū)分通常寫“支氣管血管束增粗/模糊/分布”等，一般不寫增多。,CR平片,CR 邊緣強

5、化片,肺紋理對應(yīng)CT三維重建表現(xiàn),過度充氣,3，淋巴結(jié)，Lymph node,常態(tài)：直徑不超過3mm-5mm偏態(tài)：隆凸下可達2cm病態(tài)對于腫瘤病人，淋巴結(jié)短軸徑大于10mm具有較好的轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性；不常見位置時該指標可以降為8mm；隆凸下該指標增至15mm；對于直徑5-8mm之間、數(shù)量中等這種狀態(tài)，可以稱為亞臨床或不確定,4，主肺動脈窗， aortopulmonary window,解剖AP window代表一個

6、縱隔間隙，胸片上表達為一個界面；位于AP帶(AP Stripe)的后面，上緣是主動脈弓內(nèi)側(cè)壁，下緣是左肺動脈上壁，前緣是升主動脈后壁，后緣是降主動脈前壁，內(nèi)緣是氣管前部，左主支氣管外壁，后緣是食管。是炎癥和腫瘤性淋巴結(jié)病的好發(fā)部位,胸片和 CT 表現(xiàn)正位胸片上顯示為主動脈下、左肺動脈上的縱隔左緣局部凹口，可以因為主動脈迂曲而有改變。 胸片上通過其外緣構(gòu)成的界面確定AP window，由左肺、胸膜與肺動脈和主動脈弓緣相貼并正切而形成

7、左肺突入主動脈弓與左肺動脈間隙，構(gòu)成一個正常的凹面折返 (reflection B)。AP窗呈凸面外形時為異常AP窗呈直線外形時可正?？僧惓＃瑒討B(tài)顯示以往凹面現(xiàn)在直線則考慮異常。,,胸片局部放大,正常胸片的凹面AP窗 (*) ，箭頭顯示正常AP線(aortic-pulmonary stripe),,主-肺動脈窗異常意味著其包含的結(jié)構(gòu)發(fā)生病變：左側(cè)喉返神經(jīng)、左側(cè)迷走神經(jīng)、動脈韌帶、脂肪、淋巴結(jié)以及支氣管動脈等。主-肺動脈窗外凸可能

8、性：突出的縱隔脂肪、淋巴結(jié)增大、支氣管動脈瘤、神經(jīng)鞘瘤等。左側(cè)聲帶或膈肌麻痹應(yīng)想到APW的異常。,64歲肺癌,5，奇食窩， azygoesophageal recess,不屬于縱隔線范疇，但卻是重要的縱隔-肺界面Anatomy右后縱隔隱窩，右肺下葉突入其內(nèi)。上緣為奇靜脈弓，后緣為奇靜脈和椎前胸膜，內(nèi)緣為食管及其鄰近結(jié)構(gòu)，下至主動脈裂孔,胸片和CT表現(xiàn)右側(cè)奇靜脈下胸膜食管線也可以勾畫出該窩，當食管內(nèi)有氣體襯托時上方與隆突下間隙相

9、連，稍向左凸；中1/3變異最大，典型是直線，或稍左凸；下1/3典型呈直線右上部分外凸可見于部分兒童或青少年，但出現(xiàn)在年長者視為異常異常的病因有淋巴結(jié)腫大、 主動脈裂孔、支氣管肺-前腸畸形、食管腫瘤、胸膜病變以及左房增大等,,正常奇食窩上部稍左凸，下部直線狀,CT顯示奇食窩(箭頭),食管裂孔疝。正位胸片顯示奇食窩下部1/3右側(cè)凸表現(xiàn)；CT顯示疝囊。,縱隔與附屬結(jié)構(gòu),縱隔及其線lines和帶stripes葉裂 Fissure胸膜腔

10、 cavity,6，右氣管旁線，Right Paratracheal Stripe，R-PTS,右上葉臟壁層胸膜與氣管右側(cè)壁緊密相貼(也包括其間的脂肪)，兩側(cè)的氣體(肺和氣管)勾畫出的中間結(jié)構(gòu)構(gòu)成右氣管旁線正常厚度不超過4 mm.上下約3-4cm，自鎖骨向下，于奇靜脈弓水平達氣管支氣管角可能是最常見到的縱隔線， Woodring and Daniel 報道其顯示率為PA位上97%；縱隔內(nèi)脂肪較多時顯示不好,放大片顯示右氣管旁帶st

11、ripe (arrows).,CT顯示右氣管旁帶stripe (arrow)由右上葉與氣管之間的氣管壁、右上葉胸膜及其間的軟組織共同構(gòu)成,,多種疾病disease entities可以造成該線的增寬或外形改變，如氣管旁淋巴結(jié)腫大、甲狀(旁)腺腫瘤、氣管腫瘤或狹窄等最常見的異常情況是淋巴結(jié)腫大胸膜疾病如積液或增厚也是造成其增寬的最常見病因之一,M52，以為甲狀旁腺瘤。胸片顯示RPTS增寬，CT證實是氣管右旁腫塊伴彌漫性骨質(zhì)疏松(pri

12、mary hyperparathyroidism),7，Aortic-Pulmonary Stripe,Keats首先描述，其實際反映一種縱隔折返或界面(mediastinal reflection or interface)，由左肺前部胸膜與肺動脈和主動脈弓緣相貼并正切而形成該線較直，或輕度膨凸，在主動脈弓和肺動脈干外緣走行,CT顯示 正常主肺帶 stripe (arrows)，由左肺緣與肺動脈和主動脈弓緣之間構(gòu)成,,前縱隔疾病如甲

13、狀腺或胸腺腫塊或血管前淋巴結(jié)腫大可改變其外形，表現(xiàn)為外凸,42歲淋巴瘤。 (a) 胸片顯示主肺動脈帶外凸 (arrows). (b) CT 顯示血管前間隙內(nèi)淋巴結(jié)增大 (arrows),8，葉裂內(nèi)脂肪，Intrafissural Fat,表現(xiàn)為側(cè)位胸片上斜裂下部三角形密度增高增寬區(qū)，容易與中葉不張混淆。,斜裂脂肪 (arrows) ，很象中葉不張,幾個征像,剪影征，Silhouette sign,胸片解剖性軟組織界面的缺如稱為剪影征(

14、The silhouette sign is the absence of depiction of an anatomic soft-tissue border)由于鄰近的肺組織實變、不張甚至腫塊或液體充盈，從而導(dǎo)致界面喪失造成；剪影征是由于相似密度結(jié)構(gòu)鄰接導(dǎo)致。剪影征也見于漏斗胸甚至一些正常人不一定都是疾病的。,剪影征，右心緣模糊 (arrows).,肺血再分布，Pulmonary blood flow redistributi

15、on,病生由于肺血管床的肺血管阻力增加而導(dǎo)致。 胸片和CT一些肺區(qū)的血管變少變細，另一些肺區(qū)則顯示增多增粗，稱為再分布二尖瓣疾病時上下葉血流分布倒置是典型再分布例子。,胸片顯示血流再分布到上肺區(qū),馬賽克現(xiàn)象，mosaic attenuation pattern,CT 高低密度區(qū)交織分布提示 (a) 局灶間質(zhì)性疾病patchy interstitial disease, (b) 閉塞性小氣道疾病 obliterative sm

16、all-airways disease, or (c)血管閉塞性疾病 occlusive vascular disease. 馬賽克現(xiàn)象Mosaic attenuation pattern 比馬賽克缺血mosaic oligemia 和馬賽克灌注 perfusion概念范圍更廣。小氣道空氣捕捉征造成的馬賽克現(xiàn)象可以通過呼氣相掃描確定，低密度區(qū)是異常的。間質(zhì)性疾病造成的馬賽克則是高密度區(qū)是異常的,mosaic attenuation

17、 pattern ，閉塞性小氣道疾病,mosaic oligemia, perfusion,PathophysiologyOligemia反映肺血流下降，多數(shù)局灶性，通常反映該區(qū)域缺血狀態(tài)。 Radiographs and CT scans表現(xiàn)為局灶區(qū)域肺血管變細變少，提示血流下降。,oligemia (arrows),空氣捕捉征，air trapping,Pathophysiology氣體在氣道閉塞遠端的潴留CT scans

18、呼氣相上局灶肺實質(zhì)密度低于周圍肺實質(zhì)而容積也不縮小，稱為AT，呼吸氣相對比容易觀察。需要與血管性低灌注鑒別。,air trapping.,氣道異物,盤狀或線狀不張，platelike / linear atelectasis,Radiographs and CT scans盤狀或線狀不張指的是局灶節(jié)段性不張呈線狀表現(xiàn)，常指向胸膜(連接)，水平線狀多見，也可以斜行或垂直，厚度從幾mm到1cm不等。,linear atelectasi

19、s.,樹芽征，tree-in-bud pattern,CT scans表示小葉中心性分枝狀結(jié)構(gòu)，類似發(fā)芽的樹枝。反映了細支氣管腔內(nèi)和周圍疾病譜，包括黏液嵌塞、炎癥以及纖維化。多見于肺部周邊，通常伴有較大支氣管異常。尤其多見于彌漫性泛細支氣管炎 (diffuse panbronchiolitis)、結(jié)核支氣管擴散,tree-in-bud pattern (arrows).,肺結(jié)構(gòu)扭曲變形，architectural distort

20、ion,Pathology由于肺疾病尤其是肺纖維化導(dǎo)致支氣管、血管、葉裂或小葉間隔等的異常移位，稱為Architectural distortion CT scans提示肺纖維化，伴肺容積喪失。,纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)扭曲,胸膜下(曲)線，subpleural curvilinear line,CT scans表現(xiàn)為1–3 mm厚的薄層曲線，距離胸膜一般不超過10mm，平行于胸膜如果見于仰臥位肺后部，常對應(yīng)于正常肺組織的不張(墜積)

21、，俯臥位消失可以確診也見于肺水腫、纖維化，以及石棉肺患者,胸膜下線,蜂窩，Honeycombing,Pathology即終末肺，表示肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維化組織。 Radiographs and CT scans,honeycombing.,胸膜斑， pleural plaque,,Transverse CT scan shows pleural plaque (arrow) anteriorly in right hemithorax

22、.,Pseudoplaque,CT scans肺結(jié)節(jié)與臟層胸膜融合構(gòu)成的肺部陰影，類似胸膜斑。多見于結(jié)節(jié)病、矽肺、煤工塵肺等。,結(jié)節(jié)病，假性胸膜斑,apical cap，肺尖帽,Pathology肺尖部慢性缺血透明樣變導(dǎo)致局部肺-胸膜纖維化，牽拉局部胸膜致胸膜外脂肪層突入，最終形成帽樣結(jié)構(gòu)，稱為肺尖帽。這與年齡相關(guān)。 Radiographs and CT scans肺尖區(qū)均勻軟組織密度的帽樣結(jié)構(gòu)單側(cè)或雙側(cè)，下緣銳利或不規(guī)則

23、最厚可達30 mm，但一般在5mm以內(nèi) 。,Magnified chest radiograph shows apical cap (arrow).,Bulla，肺大泡,Pathology直徑1 cm以上、邊緣銳利、薄壁1mm以內(nèi)的含氣腔。 Radiographs and CT scans圓形低密度透亮區(qū)，1 cm 以上，薄壁或無壁，伴肺氣腫 。,Coronal CT scan shows large bulla in lef

24、t lower lung zone.,Bleb，肺大皰,Anatomy臟層胸膜內(nèi)或胸膜下區(qū)肺內(nèi)的小(1cm以內(nèi))的含氣腔隙。CT scans薄壁小囊，與胸膜相連。,Cyst，囊腫,Pathology有上皮層覆蓋，或不同厚度的纖維壁 A cyst is any round circumscribed space that is surrounded by an epithelial or fibrous wall of vari

25、able thickness. Radiographs and CT scans通常壁厚小于2mm，不伴肺氣腫。多含氣，也可以液體等。囊性肺疾病常包括淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯組織細胞增生癥等,Coronal CT scan shows a cyst.,淋巴管平滑肌瘤病,Emphysema，肺氣腫,PathologyEmphysema is characterized by permanently enlarged airspa

26、ces distal to the terminal bronchiole with destruction of alveolar walls. Absence of "obvious fibrosis" was historically regarded as an additional criterion, but the validity of that criterion has been question

27、ed because some interstitial fibrosis may be present in emphysema secondary to cigarette smoking. Emphysema is usually classified in terms of the part of the acinus predominantly affected: proximal (centriacinar, more co

28、mmonly termed centrilobular, emphysema), distal (paraseptal emphysema), or whole acinus (panacinar or, less commonly, panlobular emphysema). CT scansThe CT appearance of emphysema consists of focal areas or regions of

29、low attenuation, usually without visible walls. In the case of panacinar emphysema, decreased attenuation is more diffuse.,Bullous emphysema，泡性氣腫,PathologyBullous emphysema is bullous destruction of the lung parenchyma,

30、 usually on a background of paraseptal or panacinar emphysema.,Centrilobular emphysema，小葉中心性肺氣腫,PathologyCentrilobular emphysema is characterized by destroyed centrilobular alveolar walls and enlargement of respiratory

31、bronchioles and associated alveoli. This is the commonest form of emphysema in cigarette smokers. CT scansCT findings are centrilobular areas of decreased attenuation, usually without visible walls, of nonuniform distr

32、ibution and predominantly located in upper lung zones. The term centriacinar emphysema is synonymous.,Transverse CT scan shows centrilobular emphysema.,Panacinar emphysema，全腺泡性肺氣腫,PathologyPanacinar emphysema involves a

33、ll portions of the acinus and secondary pulmonary lobule more or less uniformly. It predominates in the lower lobes and is the form of emphysema associated with 1-antitrypsin deficiency. CT scansPanacinar emphysema ma

34、nifests as a generalized decrease of the lung parenchyma with a decrease in the caliber of blood vessels in the affected lung. Severe panacinar emphysema may coexist and merge with severe centrilobular emphysema. The app

35、earance of featureless decreased attenuation may be indistinguishable from severe constrictive obliterative bronchiolitis. The term panlobular emphysema is synonymous.,Transverse CT scan shows panacinar emphysema.,Parase

36、ptal emphysema，間隔旁肺氣腫,PathologyParaseptal emphysema is characterized by predominant involvement of the distal alveoli and their ducts and sacs. It is characteristically bounded by any pleural surface and the interlobula

37、r septa. CT scansThis emphysema is characterized by subpleural and peribronchovascular regions of low attenuation separated by intact interlobular septa, sometimes associated with bullae. The term distal acinar emphyse

38、ma is synonymous.,Transverse CT scan shows paraseptal emphysema.,Interstitial emphysema，間質(zhì)性肺氣腫,PathologyInterstitial emphysema is characterized by air dissecting within the interstitium of the lung, typically in the per

39、ibronchovascular sheaths, interlobular septa, and visceral pleura. It is most commonly seen in neonates receiving mechanical ventilation. Radiographs and CT scansInterstitial emphysema is rarely recognized radiographic

40、ally in adults and is infrequently seen on CT scans. It appears as perivascular lucent or low-attenuating halos and small cysts.,Transverse CT scan shows interstitial emphysema (arrow).,皮下氣腫，縱隔氣腫，間質(zhì)氣腫,報告撰寫有關(guān)描述,Lung,1、局限性

41、異常,localized abnormality片狀影 patchy opacity條狀影 band結(jié)節(jié)/腫塊影 nodule/mass空洞與空腔 cavity & cyst鈣化 calcification2、彌漫性異常,diffuse abnormality彌漫性肺間質(zhì)病變 diffuse interstitial lung disease彌漫性肺泡病變 diffuse alveolar disease粟粒性

42、病變 diffuse miliary disease,1、斑片狀影patchy opacity ：滲出性，見于急性炎癥,病理炎性分泌物（液體和細胞）替代了肺泡內(nèi)氣體，并可向鄰近肺泡蔓延。 Ｘ線表現(xiàn)密度淡、均勻，邊界不清（累及整個肺葉時邊界清楚）；呈小片狀或大片狀，可累及一個肺段或肺葉。 發(fā)展吸收或轉(zhuǎn)為增殖。,2、條狀影：肺紋理 lung marking,局限性或彌漫性增多增粗 炎癥、纖維化、水腫集聚

43、 肺不張、萎陷稀少 肺氣腫(模糊),,,,,3、結(jié)節(jié)nodule 、腫塊mass,定義具有一定形狀、邊界清楚的局限性密度增高影。?3cm 結(jié)節(jié)，〉3cm腫塊Ｘ線表現(xiàn)良性：生長較慢，邊緣光滑，少有分葉或毛刺，有時可見鈣化； 惡性：生長較快,?？梢姺秩~和毛刺，邊界清楚而不光整；可伴肺門淋巴結(jié)腫大。,,大細胞未分化癌,4、 空洞cavity、空腔cyst,肺內(nèi)病變組織發(fā)生液化壞死

44、并經(jīng)支氣管排出后形成低密度透光區(qū)；壁厚薄不等，內(nèi)緣規(guī)則或不規(guī)則；外緣可清楚或不清楚；可有液平結(jié)核、膿瘍、腫瘤等,肺內(nèi)腔隙的病理性擴大。無液化壞死過程，內(nèi)壁有上皮結(jié)構(gòu)壁較薄、光滑肺大泡、肺囊腫、囊狀支擴等,病理,X線表現(xiàn),疾病,,,,,Squamous carcinoma,TB,彌漫性異常,彌漫性間質(zhì)病變diffuse interstitial lung disease彌漫性肺泡病變diffuse alveolar d