基底動脈瘤的診斷和治療

1、國魚遐蘭鑒墮血置醫(yī)應(yīng)處皿衛(wèi)兇2年旦月第10卷第3期205綜述一基底動脈瘤的診斷和治療李建文黃鴻鑲李鐵林摘要在顱內(nèi)動脈瘤中基底動脈瘤的治療比較困難。隨著影像診斷、顯微外科和血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展基底動脈瘤的治療效果明顯改善。基底動脈瘤需要根據(jù)患者情況、動脈瘤血管影像特點采取有效的外科手術(shù)治療或血管內(nèi)治療。關(guān)鍵詞基底動脈瘤外科治療血管內(nèi)治療裹蒸葬基底動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的2%位于后顱窩深部可累及腦干、腦神經(jīng)、穿支動脈等重要結(jié)構(gòu)一旦破裂預(yù)后

2、較差術(shù)后死亡率和病殘率仍高于前循環(huán)動脈瘤。目前多根據(jù)病情和瘤體影像特征采取綜合治療。1基底動脈瘤的類型和發(fā)病基底動脈瘤一般位于基底動脈分叉處、基底動脈中段或小腦上動脈、小腦前下動脈的起點附近。到恤mby描述了3種形態(tài):(l)基底動脈增長、扭曲呈梭形或s形(2)球形(3)囊形。前兩種不易破裂但可壓迫相鄰的結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生第5、6、7、8腦神經(jīng)癥狀以及出現(xiàn)反復(fù)或兩側(cè)交替發(fā)作的不全性偏癱、體位性眩暈和眼球震顫等腦干癥狀有時甚至引起腦積水。囊狀動脈瘤

3、一般多位于基底動脈末端分叉或小腦動脈的起始部位大的可產(chǎn)生壓迫癥狀小的未破裂前多無癥狀。顱內(nèi)動脈瘤可能是多種復(fù)雜因素導(dǎo)致的獲得性疾病。血液動力學(xué)壓力引起的血管壁損傷和退行性改變可導(dǎo)致動脈瘤的發(fā)生動脈壁的慢性炎性增生性反應(yīng)、損傷修復(fù)過程以及蛋白水解酶調(diào)節(jié)的分解和合成代謝失衡均與動脈瘤形成有密切關(guān)系?；讋用}末端分叉處最容易直接受到來自基底動脈大量的血流的沖擊血液動力學(xué)改變可能是基底動脈瘤發(fā)生的最重要因素上述因素的共同作用引起動脈瘤的發(fā)生比2

4、:。2基底動脈瘤血管影像改變急性期顱內(nèi)CT檢查可及時發(fā)現(xiàn)基底動脈瘤破裂導(dǎo)致的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、腦內(nèi)血腫以及出血后血管痙攣所致的腦梗死改變〔’〕。sAH發(fā)生率約為50%。如果發(fā)現(xiàn)位于基底動脈末端規(guī)則的高密度圓形小點結(jié)合病史要高度懷疑動脈瘤存作者單位:529070廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(李建文、黃鴻鐮)510282廣州第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科(李鐵林)在。CTA檢查不受血管瘤局部血流狀況、鈣化以及體內(nèi)金屬磁性存在的影響

5、對顱內(nèi)較大的動脈顯示較好并可檢出直徑大于4mm的顱內(nèi)動脈瘤〔4〕。據(jù)報道螺旋CT三維血管造影(3D一CTA)診斷腦動脈瘤有較高的敏感性廠6川其圖像可任意角度旋轉(zhuǎn)能清晰地顯示動脈瘤瘤頸狀態(tài)以及瘤體、瘤頸部和載瘤動脈與周圍血管、顱骨的解剖關(guān)系觀察瘤體腔內(nèi)有無血栓等檢查時間短適于急診和躁動的患者甚至對鄰近位置的多發(fā)動脈瘤也有較高的檢出率。有部分學(xué)者認(rèn)為3D一CTA可作為腦動脈瘤的首選診斷方法但也有學(xué)者認(rèn)為3D一CTA僅能部分取代DSA來診斷顱

6、內(nèi)動脈瘤。3D一CTA也有其局限性如圖像視野不夠開闊不能確定血流方向和流速不易掌握最佳延遲時間難以排除大腦靜脈血管影像的干擾也不易顯示緊靠顱底的動脈瘤〔8〕?；讋用}末端分叉的動脈瘤直徑通常較大易于發(fā)現(xiàn)位于基底動脈中段或其他部位者則難以檢出。MRA檢查能發(fā)現(xiàn)較大的基底動脈瘤位于基底動脈末端分叉處的動脈瘤最易被檢出。但MRA的空間分辨率和血管精細(xì)程度不及CTA而且州眼八對血管狀態(tài)敏感信號易丟失容易造成假象需要結(jié)合其他檢查方可明確診斷動脈瘤

7、〔“7〕。由腦血管造影發(fā)現(xiàn)的椎基底動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的2%。DSA在圖像質(zhì)量、判斷血流方向和優(yōu)勢供血等方面仍優(yōu)于其他檢查手段是公認(rèn)的診斷血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔9〕。除了能及時、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)基底動脈瘤外應(yīng)用DSA檢查還能同時檢出顱內(nèi)其他位置的動脈瘤、動靜脈畸形、合并發(fā)生的頸動脈椎基底動脈異常吻合、煙霧病、基底動脈發(fā)育不良或狹窄等病變從而為進(jìn)一步處理提供有效的血管影像資料。1996年wardlaw報道了應(yīng)用經(jīng)顱彩色功率多普勒超聲診斷顱內(nèi)動脈

8、瘤其特征是:(l)動脈“盲端”明顯膨出而這種膨出在動脈兩端沒有連接(2)國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊2002年5月第10卷第3期207作(3)帶膜支架如cover一stent支架最適用于動脈瘤的栓塞但也不易通過扭曲的顱內(nèi)血管〔’6二。用微導(dǎo)管超選支架網(wǎng)眼進(jìn)行GDC填塞支架作為腔內(nèi)隔絕物可防止彈簧圈進(jìn)入載瘤動脈而且由于瘤內(nèi)血液動力學(xué)的改變可有效預(yù)防或減少彈簧圈緊縮。這些支架技術(shù)已在基底動脈瘤治療中得到進(jìn)一步應(yīng)用〔’7’8〕。有理由相信隨著支架及

9、其傳遞技術(shù)的不斷發(fā)展與完善基底動脈瘤的治療會更加安全、有效。參考文獻(xiàn)費撼籠?政矛勝燙獄灸扮鑫勞?拱游齋筆?成消1PetersDG施ssamABFeingoklEetal.RufskyAMoleeu址anatomyofanintracran通1aneurysm:eoordinatedexPressionofgenesinvolved血woundheahagandtissueremode加9.Stroke200132(4):1036一104

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22、一58.]8LlnzinoGWakllfooAKFess玩Rl)etal.Efieaeyandeurrent場11itationsofintravaseu玩stentsforintracraninl邁ternalearotidvertebralandbas面axteryaneurysms.JNeurosurg、199991(4):538一546.(收稿:2002一2刁6)醫(yī)學(xué)簡訊奕鐫班橫梁瀚石旗策私醚沁薯恕器弱沂彩切一嗯湘惡簽一屯灌一?

23、秘奔裂?祀硯翻攤鳳伏翼戮冤?落茹雙翌群潮毒茹夔蒸組瞬甜翻艘弱?翻?買碧費艦箭獲裂添?夔星蜘漁?俐盆呂藥物植人法可顯著減少血管痙攣血管痙攣是腦出血手術(shù)修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥據(jù)最近的Stroke雜志報道在腦血管中植人尼卡地平緩釋植入物(N’PRI)可有效地預(yù)防血管痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血(sAH)常在動脈瘤破裂后發(fā)生通常需要手術(shù)修補(bǔ)破裂的血管。E泊suya等對20例一sAH患者進(jìn)行了研究術(shù)中將2一10個NP剛每粒直徑2~長10mm含尼卡地平4mg

24、)植人靠近血凝塊的動脈中由于藥物作用非常局限化因此可以將遠(yuǎn)端的腦血管作為對照。出血后最初4天內(nèi)極少有血管痙攣的危險第8天后達(dá)到高峰大約70%的患者出現(xiàn)一條或多條動脈不同程度的狹窄2周后血管痙攣的危險性明顯下降。分別在術(shù)后第7和第12天通過血管造影檢測血管狀態(tài)。結(jié)果表明靠近給藥區(qū)域的血管沒有發(fā)生痙攣8例患者遠(yuǎn)離給藥區(qū)域的動脈發(fā)生了血管痙攣其中6例患者較輕1例為中度另外1例非常嚴(yán)重。這個比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未治療的SAH患者。沒有觀察到副作用可能是