xxx 發(fā)熱待查 大病歷

1、Xx大學(xué)xx醫(yī)院非手術(shù)科室住院志住院號(hào)住院號(hào)：姓名姓名xxx性別性別女年齡年齡27歲民族民族漢族出生地出生地武漢武漢籍貫籍貫湖北婚姻狀況婚姻狀況已婚工作單位及電話：工作單位及電話：xxxxxx職業(yè)：職業(yè)：軍人家庭住址及電話：家庭住址及電話：xxxxxxx電話電話：xxxxxx聯(lián)系人地址及電話：聯(lián)系人地址及電話：xxxxxxxx聯(lián)系人：聯(lián)系人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx入院日期入院日期2011.9.28記錄日期記錄日期2011

2、.9.28病史陳述者：病史陳述者：xxxxx與患者關(guān)系：與患者關(guān)系：本人主訴：主訴：發(fā)熱2日余現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2日余前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭昏、頭痛、全身無力，最高體溫39℃，給予退熱藥后可下降，體溫下降后頭昏、頭痛、全身無力好轉(zhuǎn)，數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)發(fā)熱，外院給予“頭孢（具體不詳）”和“左氧氟沙星”治療，在用“左氧氟沙星”時(shí)可能出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)而停用，后又加用“炎琥寧”，體溫仍控制不佳而來我院，無畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、

3、大小便異常等；門診查WBC15.1Gl，GRA%84.5%，門診以“上呼吸道感染”收治入院。發(fā)病以來，患者精神食欲可，睡眠差，大小便無異常。既往史：既往史：平素健康狀況平素健康狀況2：1良好良好2一般一般3較差較差疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀應(yīng)在下面空行內(nèi)填寫發(fā)病時(shí)間及目前狀況）疾病史：（系統(tǒng)回顧：如有癥狀應(yīng)在下面空行內(nèi)填寫發(fā)病時(shí)間及目前狀況）呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀2：1無2有2007年有急性支氣管炎病史，現(xiàn)未發(fā)作有急性支氣管炎病史，

4、現(xiàn)未發(fā)作循環(huán)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀1：1無2有消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀2：1無2有2002年經(jīng)胃腸道鋇餐檢查示慢性胃炎，未行系統(tǒng)診療，入院當(dāng)晚有胃痛發(fā)作年經(jīng)胃腸道鋇餐檢查示慢性胃炎，未行系統(tǒng)診療，入院當(dāng)晚有胃痛發(fā)作泌尿系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀1：1無2有第1頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慶大霉素：口吐白沫，阿奇霉素慶大霉素：口吐白沫，阿奇霉素：四肢抽搐，低鉀。四肢抽搐，低鉀。個(gè)人史：個(gè)人史：經(jīng)常居留地：經(jīng)常居留地：xxxxx地方病地區(qū)居住史：地方病地區(qū)居

5、住史：無吸煙史吸煙史1：1無2有平均平均支日，時(shí)間日，時(shí)間年戒煙戒煙：1否2是時(shí)間時(shí)間飲酒史飲酒史1：1無2有平均平均兩日，時(shí)間日，時(shí)間年戒酒戒酒：1否2是時(shí)間時(shí)間毒品接觸史毒品接觸史1：1無2有毒品名稱毒品名稱時(shí)間時(shí)間其他其他無婚育史：婚育史：女性患者女性患者結(jié)婚年齡結(jié)婚年齡25歲妊娠妊娠1次產(chǎn)1次配偶健康狀況：配偶健康狀況：11良2差1、自然生產(chǎn)、自然生產(chǎn)2、手術(shù)產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)√3、自然流產(chǎn)、自然流產(chǎn)4、人工流產(chǎn)、人工流產(chǎn)5、早產(chǎn)、早產(chǎn)

6、√6、死產(chǎn)死產(chǎn)。月經(jīng)史：初潮年齡。月經(jīng)史：初潮年齡14歲經(jīng)期經(jīng)期3天末次月經(jīng)末次月經(jīng)2011年9月23日周期周期28天絕經(jīng)時(shí)間絕經(jīng)時(shí)間年月日經(jīng)量經(jīng)量2：1少2正常正常3多痛經(jīng)痛經(jīng)1：1無2有經(jīng)期不規(guī)則經(jīng)期不規(guī)則1：1無2有家族史家族史：（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。海ㄗ⒁馀c患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾?。└?健在健在患病名稱患病名稱原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓母:健在健在患病名稱患病名稱無其他：其他：無以上病史記錄已經(jīng)陳述者

7、認(rèn)同。以上病史記錄已經(jīng)陳述者認(rèn)同。陳述者簽名：陳述者簽名：時(shí)間：時(shí)間：體格檢查生命體征：體溫生命體征：體溫37.0℃脈搏脈搏78次1（1規(guī)則規(guī)則2不規(guī)則不規(guī)則1）呼吸呼吸18次分1（1規(guī)則規(guī)則2不規(guī)則不規(guī)則1）血壓血壓12080mmHg一般情況：發(fā)育一般情況：發(fā)育1：1正常正常2不良不良3超常超常營養(yǎng)營養(yǎng)1：1良好良好2中等中等3不良不良4惡病質(zhì)惡病質(zhì)表情表情2：1自如自如2其他其他痛苦痛苦檢查合作檢查合作2：1是2否體型體型2：1無力