膽脂瘤型中耳炎-a

1、武警四川省總隊樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXXXXXX病床:XX病案號:XXXXXXID號:XXXXXX第頁1入院記錄姓名XXX工作單位XXXXXXXXXX性別X職別XXXXXXXXXX年齡XX歲入院日期200X年XX月XX日XX時XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX時XX分籍貫XX省XXXXXX病史記錄日期200X年XX月XX日XX時XX分民族X族病史陳述者患者本人(可靠)主訴：X耳反復(fù)流膿XX年?，F(xiàn)病史：

2、病史：患者于XX年前無明顯誘因出現(xiàn)X耳流膿，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但每遇受涼后癥狀又反復(fù)發(fā)作，近X年來，癥狀加重，且自覺膿液較臭，偶帶血性，伴X耳聽力明顯下降。不伴頭暈、頭痛，無明顯耳鳴、眩暈，無面部麻木。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療（具體不詳），療效不佳，現(xiàn)來我院就診，門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入我科?；颊咦曰疾∫詠恚话闱闆r較好，精神可，飲食睡眠佳，二便無明顯異常，體重?zé)o下降。既往史：既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷史，無

3、“青霉素”、“磺胺”等藥物及特殊食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，諸系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：個人史：出生于原籍，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無疫區(qū)居留史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：13352630XXXX年X月X日，已婚，育一子，愛人及子體健。家族史：家族史：家族中無特殊遺傳、傳染病發(fā)現(xiàn)。體格檢查體溫℃脈搏次分呼吸次分血壓mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，對答切題，步入病房，全身皮膚粘膜無黃染，無淤點淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱

4、外觀大小無畸形、無壓痛，雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳等大，約0.3厘米，武警四川省總隊樂山醫(yī)院姓名:XXXXXXXX科別:XXXXXXXX病床:XX病案號:XXXXXXID號:XXXXXX第頁3病程記錄XXXX－X－XXX：XX患者，X性，XX歲，樂山市XXXXX，農(nóng)民，因“X耳反復(fù)流膿XX年”于XXXX－X－XXX：XX入院。病歷特點：1、患者為X年X性。2、病程較長。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭

5、，且?guī)а浴?、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。檢驗及其它檢查結(jié)果：暫缺。診斷分析：1、患者為X年X性。2、病程較長。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а浴?、查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。初步診斷：膽脂瘤型中

6、耳炎（X側(cè)）診療計劃：1、完善入院常規(guī)檢驗、胸透、CT、心電圖等檢查。2、患者情況許可，近期手術(shù)。XXXXXXX－X－XXX：XX蔡華城主任查房記錄患者病情同前，未述說特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X性；病程較長；以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а?；查體：外耳無畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見異常，雙鍘乳突區(qū)無觸壓痛。結(jié)合以上，診斷：膽脂瘤