廣州職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：填表日期：填表日期：參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此行）配偶身份證號(hào)碼單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證編號(hào)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)孕周申請(qǐng)選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī)□門診□住院異地計(jì)生選定醫(yī)院異地醫(yī)院地址以下由選定異地醫(yī)院填寫異地醫(yī)院等級(jí)□1級(jí)（相當(dāng)）□2級(jí)（相當(dāng)）□3級(jí)（相當(dāng)）異地醫(yī)院聯(lián)

2、系電話填寫時(shí)間異地醫(yī)院蓋章以下由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)辦理人辦理時(shí)間經(jīng)辦部門蓋章注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的，申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后，經(jīng)辦人（代辦人）簽名確認(rèn)簽收：＿＿＿＿＿＿生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)溫馨提示申辦條件與人員范圍：申辦條件與人員范圍：參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年（≥12個(gè)月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配

3、偶、失業(yè)人員、退休職工；對(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍，機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員，需到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時(shí)間：申辦時(shí)間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料：生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料：一、《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（醫(yī)院前臺(tái)辦理一式二份）；二、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明（寫

4、明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期）原件；三、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件（屬?gòu)V州市流動(dòng)人口已婚育齡婦女，現(xiàn)居住地在廣州市的，需去現(xiàn)居住地所屬鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)備案；現(xiàn)居住地不在廣州市的，需由單位開具相關(guān)證明）；四、有效身份證或有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張。此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：《廣州市職工

5、生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》一式二份參保人夫婦雙方均為外籍人員：參保人夫婦雙方均為外籍人員：不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證明資料（如《外國(guó)人就業(yè)證》，《臺(tái)港澳就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證（原件核實(shí)后留存復(fù)印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：參保男職工未就業(yè)配偶：需提供①結(jié)婚證；②未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件；③戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民