廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表(2018)

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表單位名稱（蓋章）：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）：填表日期：填表日期：參保人姓名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此行）配偶身份證號(hào)碼單位社保號(hào)單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證編號(hào)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)孕周申請(qǐng)選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī)□門診□住院異地計(jì)生選定醫(yī)院異地醫(yī)院地址以下由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)辦理人辦理時(shí)間經(jīng)辦部門蓋章以下由選定異地醫(yī)院填寫異地醫(yī)院

2、等級(jí)：異地醫(yī)院聯(lián)系電話：填寫時(shí)間：□1級(jí)（相當(dāng)）□2級(jí)（相當(dāng)）□3級(jí)（相當(dāng)）異地醫(yī)院蓋章注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單位為個(gè)體戶且無(wú)公章的，由法人簽名確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的，申請(qǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理后，經(jīng)辦人（代辦人）簽名確認(rèn)簽收：＿＿＿＿＿＿生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)指引生育就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)指引申辦條件與人員范

3、圍：申辦條件與人員范圍：參保繳費(fèi)累計(jì)滿1年（≥12個(gè)月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工；對(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍，機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員，需到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時(shí)間：申辦時(shí)間：一、妊娠滿12周（即第12周開(kāi)始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。說(shuō)明：辦理生育就醫(yī)確認(rèn)后發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用才予支付。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料：生育就醫(yī)確

4、認(rèn)申辦所需資料：一、《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（醫(yī)院前臺(tái)辦理一式二份）；二、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明（寫明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期）原件；三、符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件；四、有效身份證件（原件核實(shí)后存留復(fù)印件）：如身份證（境外人士提供護(hù)照或港澳臺(tái)通行證）或社會(huì)保障卡；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張；六、委托他人辦理的：需提供委托書、委托人身份證件復(fù)印件、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證復(fù)印件及受委托人身份證件原

5、件及復(fù)印件。單位經(jīng)辦人辦理的：經(jīng)事先提供單位介紹信及經(jīng)辦人本人身份證復(fù)印件在相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，在辦理本單位參保人個(gè)人業(yè)務(wù)時(shí)只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》一式二份參保人夫婦雙方均為外國(guó)（境）籍人員：參保人夫婦雙方均為外國(guó)（境）籍人員：不需出示符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證

6、明資料（如《外國(guó)人就業(yè)證》、《臺(tái)港澳就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺(tái)通行證（原件核實(shí)后留存復(fù)印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：參保男職工未就業(yè)配偶：還需提供①結(jié)婚證（原件核實(shí)后留存復(fù)印件）；②戶籍所在地的縣以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇證明（原件核實(shí)后留存復(fù)印件）；③有效的本市失業(yè)登記證件（需有孕期失業(yè)登記的備案信息，可通過(guò)信息共享查詢，無(wú)需個(gè)人提