腦梗死護(hù)理查房ppt課件

1、腦梗死護(hù)理查房,神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)：梁洪晨 2017年9月20日,概念:腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死:包括腦血栓形成\腔隙性梗死和腦栓塞等。 約占全部腦卒中的70%,一、腦血栓形成：是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型,,斑塊破裂,泡沫細(xì)胞,單核細(xì)胞,黏附分子,膽固醇,病因和發(fā)病機(jī)制,1. 動(dòng)脈粥樣硬化：發(fā)生在管徑500?m以上高血壓病、糖尿病和高脂血癥可加速動(dòng)

2、脈粥樣硬化。常見(jiàn)部位： 頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)、頸外 動(dòng)脈分叉處 大腦前、中動(dòng)脈起始段 椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段 基底動(dòng)脈起始段 和分叉部 椎動(dòng)脈在鎖骨下 動(dòng)脈起始部,病因和發(fā)病機(jī)制,2. 動(dòng)脈炎：動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等)3.少見(jiàn)原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾病（紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ

3、缺乏、高凝狀態(tài)等）；蛋白C 和蛋白S異常；腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、肌纖維發(fā)育不良、夾層動(dòng)脈瘤等,病理和病理生理,1. 病理：閉塞血管內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，血管炎，血栓形成和栓子。 梗死區(qū)腦組織軟化、壞死， 伴腦水腫和毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀出血。 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。腦梗死發(fā)生率： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80%， 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20%病變血管部位依次為： 頸內(nèi)A 大腦中A

4、 大腦 后A 大腦前A 椎-基底A,,,,,,,病理和病理生理,腦缺血性病變病理分期：①超早期(1-6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化。②急性期(6-24h): 缺血腦組織蒼白、輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變。③壞死期(24-48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn), 腦組織水腫④

5、軟化期(3d-3w): 病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3-4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風(fēng)囊,病理和病理生理,腦組織對(duì)缺血、缺氧損害極敏感； 阻斷血流30秒腦代謝發(fā)生改變； 缺血1分鐘神經(jīng)元功能活動(dòng)停止； 完全性腦缺血>5分鐘→腦梗死。 神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血：僅某些神經(jīng)元喪失； 完全缺血：神經(jīng)元、膠質(zhì)C、內(nèi)皮C均壞死。,病理和病理生理,急性腦梗死

6、病灶：中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周?chē)毖氚祹В捍嬖趥?cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)、腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。,病理和病理生理,缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時(shí)間限制的，即：治療時(shí)間窗，腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)。腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。,病理和病理生理,再灌注損傷機(jī)制：自由

7、基“瀑布式”連鎖反應(yīng)。 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載； 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒等；搶救缺血半暗帶，關(guān)鍵是超早期溶栓；減輕再灌注損傷，應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)；缺血半暗帶和再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念。,臨床表現(xiàn),腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。他們病理表現(xiàn)相同，但起病形式有所區(qū)別：腦血栓形成：多于安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征在發(fā)病后10余小或1-2天達(dá)高峰。腦栓塞：常于活動(dòng)中突然發(fā)病，可立即或數(shù)小

8、時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腔隙性腦梗死：可毫無(wú)征兆或有輕度癥狀體征。均可有TIA前驅(qū)癥狀：如言語(yǔ)不清、肢麻、無(wú)力等。 一般意識(shí)清楚，基底動(dòng)脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)); 單眼一過(guò)性黑矇; 偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血); Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損); 伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血); 優(yōu)勢(shì)半球伴失

9、語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙; 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和血管雜音.,臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和對(duì)側(cè)均等性偏癱，偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏)。優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙。,臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 ①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支)； 病灶對(duì)側(cè)面部、手、上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失； 優(yōu)勢(shì)半球伴運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球伴體象障礙； 無(wú)同向性偏盲。,

10、臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 ②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支)對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重)；對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)明顯受損(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))；病覺(jué)缺失、穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用等, 無(wú)偏癱；優(yōu)勢(shì)半球感覺(jué)性失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),2. 大腦中動(dòng)脈閉塞深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱; 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲; 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ) （音量小、語(yǔ)調(diào)

11、低）.,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞 前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) 前交通動(dòng)脈后閉塞-- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和下肢癱； 尿潴留、尿急(旁中央小葉受損)； 淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、緘默等(額極\胼胝體受損)； 強(qiáng)握、吸吮反射(額葉受損)； 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和上肢失用。,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動(dòng)脈閉塞皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱； 可伴感覺(jué)障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉塞)； 對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射

12、、精神癥狀 (眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈閉塞)。深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢近端輕癱。 (累及內(nèi)囊膝部和部分前肢),臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)； 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)； 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)、失讀、不伴失寫(xiě)。,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動(dòng)脈閉塞 中腦水平大腦后動(dòng)脈起始處閉塞： 垂直性凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)癱、核間性眼肌麻痹； 眼球垂直性反向偏

13、斜； 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞： 皮質(zhì)盲、記憶受損(累及顳葉)； 不能識(shí)別熟悉面孔(面容失認(rèn))、幻視、行為綜合征。,臨床表現(xiàn),特殊類(lèi)型的腦梗死1.大面積腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干及皮質(zhì)支完全性卒中； 病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱； 偏身感覺(jué)障礙； 向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙、四肢癱、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重；明顯腦水腫、顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝。,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死是相鄰血管供血區(qū)

14、分界處和邊緣帶(border zone)缺血； 典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞伴血壓降低； 心源性和動(dòng)脈源性栓塞； 卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快。,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死 ①皮質(zhì)前型--大腦前、大腦中動(dòng)脈分水嶺梗死： 病灶位于額中回； 以上肢為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙； 情感障礙、強(qiáng)握反射、局灶性癲癇； 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死 ②皮質(zhì)后型：大腦中、大腦后動(dòng)脈，大腦前、大腦中、

15、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺梗死： 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)； 偏盲, 下象限盲為主； 皮質(zhì)性感覺(jué)障礙, 無(wú)偏癱或較輕； 情感淡漠、記憶力減退和 Gerstmann綜合征（朊病毒感染，小腦共濟(jì)失調(diào)伴有癡呆和腦內(nèi)淀粉樣蛋白沉積，多為家族性）； 主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ), 非主側(cè)--體象障礙。,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死 ③皮質(zhì)下型--大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺梗死； 或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner

16、動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈分水嶺梗死。 病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等； 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。,臨床表現(xiàn),3 出血性腦梗死腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出并繼發(fā)出血； 常見(jiàn)于大面積腦梗死后。 4 多發(fā)性腦梗死 2個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死： 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。,輔助檢查,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶， 病后2-15d見(jiàn)均勻片狀和楔形低密度灶；

17、 大面積腦梗死伴腦水腫和占 位效應(yīng)； 出血性梗死呈混雜密度； 病后2-3w“模糊效應(yīng)”， CT難以分辨病灶； 梗死吸收期, 水腫消失 和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。,輔助檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)小時(shí)： T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶，出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感。 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變。圖： MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1, B: T2)右側(cè)外側(cè)

18、裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失。,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞部位； 顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。圖： DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,,輔助檢查,2. 腰穿檢查 無(wú)條件做CT檢查和臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓和 CSF常規(guī)正常。3. 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑、血栓形成。4. 超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脫垂。 5.血液化驗(yàn)

19、和心電圖檢查。,診斷,中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化患者； 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)??； 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征； 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征； CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診； 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎致血栓形成的可能。,鑒別診斷,(1) 腦出血：腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,(2) 腦栓塞起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰；心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗

20、死\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫；大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)→大面積腦梗死→腦水腫和顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作。,鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變：卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤,硬膜下血腫,腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征。 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆。 CT 和 MRI可鑒別。,治療,要點(diǎn)提示：急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥；時(shí)間就是生命；應(yīng)用溶栓藥、抗血小板藥、抗凝藥、外科手術(shù)治療可取得較好療效；早期診

21、斷、超早期治療至關(guān)重要。,,,,,Brain protection treatment,,,,early thrombolysis,調(diào)整血壓,,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高壓氧艙治療,Control brain edema,防止腦水腫,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治療,,腦保護(hù)治療,

22、早期溶栓,,病史匯報(bào),患者洪金禮，男，59歲，診斷腦梗死主訴：“（代）意識(shí)不清伴肢體活動(dòng)障礙10小時(shí)余”入院時(shí)間：2017-09-12 15:18現(xiàn)病史：患者于2017-09-12 5時(shí)許發(fā)現(xiàn)患者呼之不醒，強(qiáng)烈呼喊及拍打后可睜眼，但無(wú)法理解言語(yǔ)，不能言語(yǔ)，對(duì)刺激反應(yīng)差，繼而復(fù)睡。后于7:30由120送至含山縣醫(yī)院行急診頭顱CT未見(jiàn)明顯出血，含山縣醫(yī)院建議患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，患者于12:00送至我院急診科，急診科測(cè)血壓130/

23、80mmHg，隨機(jī)血糖6.3mmol/L，考慮為急性腦血管病轉(zhuǎn)入我科，我科擬診斷為腦梗死收住入院，患者病程中無(wú)嘔吐、無(wú)黑便血便。入院查體：體溫36.7℃ 脈搏54次/分 呼吸20次/分 血壓125/77mmHg 體重62kg,體格檢查,NIHSS評(píng)分25分，患者昏睡狀，精神差，聽(tīng)理解等高級(jí)只能檢查不配合，查體不能配合，不能遵囑動(dòng)作，言語(yǔ)不能，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，徑2mm，對(duì)光反射存在，口角左偏，伸舌不配合，

24、頸軟，四肢肌力檢查不配合，粗測(cè)右側(cè)上肢肌力0-Ⅰ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅱ-Ⅲ，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢未見(jiàn)明顯不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)肢體痛感覺(jué)、深感覺(jué)檢查不能配合，右側(cè)肢張力較左側(cè)稍減低，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)Babinshi征（+），頸軟，無(wú)強(qiáng)直，皮膚無(wú)異常出汗，無(wú)大小便失禁。,既往史,疾病史：否認(rèn)高血壓、心臟病史、糖尿病、腦血管疾病、精神病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血

25、史：無(wú),實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo),嗜中性粒細(xì)胞百分比：84.61%↑淋巴細(xì)胞百分比：11.02%↓紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.13(×10^12/L）↓血紅蛋白：130（g/L）血小板計(jì)數(shù)：170（×10^9/L）鉀：3.83（mmol/L）肌酐：54.2（umol/L）↓葡萄糖：4.94（mmol/L）同型半胱氨酸：18.06↑（超敏）C-反應(yīng)蛋白4.40（mg/L）↑,輔助檢查,頸動(dòng)脈超聲：頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜限局性增

26、厚伴斑塊形成 （多發(fā)）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞頭顱磁共振提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈流空消失雙側(cè)上頜竇炎,護(hù)理診斷,頭痛：與血壓升高有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與腦部疾病損害語(yǔ)言功能區(qū)有關(guān)自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識(shí)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期

27、臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血 與患者應(yīng)用抗血小板聚集藥物有關(guān),頭痛：與血壓升高有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者血壓穩(wěn)定護(hù)理措施：1.心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2. 保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量評(píng)價(jià)：患者血壓穩(wěn)

28、定,軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者患側(cè)肢體肌力改善，能下床行走護(hù)理措施：1. 保持良肢位，指導(dǎo)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。2.康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3.協(xié)助患者生活護(hù)理及進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)仍無(wú)法活動(dòng),有受傷的危險(xiǎn)：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)跌倒墜床現(xiàn)象護(hù)理措施：1.進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.給患者及家屬講解預(yù)防跌倒、墜床十知。3.告知及告知書(shū)的使用 ，設(shè)立高危跌倒、墜床患者明顯警識(shí)標(biāo)

29、牌 。4.提供安全的醫(yī)療環(huán)境 評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生摔倒、墜床現(xiàn)象,語(yǔ)言溝通障礙：與腦部疾病損害語(yǔ)言功能區(qū)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：能基本滿足患者的需要，能說(shuō)出簡(jiǎn)單的言語(yǔ)護(hù)理措施：1.：借助手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭實(shí)物等非語(yǔ)言溝通方式進(jìn)行交流以滿足病人之所需。2.：訓(xùn)練病人理解語(yǔ)言能力，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話。評(píng)價(jià)：患者仍不能言語(yǔ),自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在家屬的協(xié)助下能進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移，做力所能及的事。護(hù)理措施：1.進(jìn)行日

30、常生活能力訓(xùn)練，讓病人做力所能及的事。2.指導(dǎo)患者體位轉(zhuǎn)移。體位轉(zhuǎn)移項(xiàng)目：床上移動(dòng) 躺←→坐 坐←→站 床←→輪椅 巴氏握手 搭橋訓(xùn)練 。3.指導(dǎo)患者穿衣、洗涮。評(píng)價(jià):患者現(xiàn)仍無(wú)法活動(dòng)。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1.根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。2.講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐

31、。3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。 4.定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn),便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者每天排便一次護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類(lèi)；。講解飲食平衡的重要性。4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5） 要

32、強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無(wú)便秘現(xiàn)象。,知識(shí)缺乏：缺乏疾病的飲食、服藥、康復(fù)相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo)：了解疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓對(duì)健康的危害，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒。2.合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，少

33、食肥膩油炸食品。日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識(shí)。3.向病人及家屬講解良肢位、體位轉(zhuǎn)移、有關(guān)安全的知識(shí)。評(píng)價(jià):病人家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好無(wú)破損護(hù)理措施：1.保持床單位干燥整潔。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3.進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5

34、.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)皮膚完整無(wú)破損,潛在并發(fā)癥：出血 與患者應(yīng)用抗血小板聚集藥物有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)出血現(xiàn)象護(hù)理措施：1.密切觀察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。2.密切觀察患者大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。3.觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無(wú)腦出血及內(nèi)臟出血傾向。,健康教育,1、做好入院宣教　　腦梗死患者可出現(xiàn)腦功能障礙，肢體偏

35、癱、面癱、舌癱和失語(yǔ)。定向障礙，時(shí)間與人等認(rèn)知力下降。也可出現(xiàn)情感障礙，有的焦慮、易傷感、易激惹;有的抑郁、苦悶、悲觀。（1）患者入院后，應(yīng)給予熱情接待，做好入院宣教。讓患者充分信任醫(yī)護(hù)人員，產(chǎn)生信賴(lài)感。（2）在與患者的交談中，應(yīng)尊重患者、同情患者、關(guān)心患者、建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者提供輕松環(huán)境，幫助患者盡快適應(yīng)住院生活，安心養(yǎng)病。,健康教育,2 、進(jìn)行心理指導(dǎo)　?。?）通過(guò)與患者的接觸和交談，掌握患者的年齡、文化程度、生活閱歷、社

36、會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況、以及患者心理反應(yīng)和情緒狀況。 （2）根據(jù)患者的心理反應(yīng)，分析患者的心理需求，做好心理護(hù)理。,健康教育,3 、給予飲食指導(dǎo)　　腦梗死多發(fā)于50歲以上，患有動(dòng)脈硬化者，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病。因此，對(duì)患者飲食的指導(dǎo)十分重要。（1）給患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動(dòng)物脂肪、甜食、含膽固醇高的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚(yú)蝦類(lèi)。（

37、2）鼓勵(lì)患者多飲水，適當(dāng)喝茶。（3）指導(dǎo)患者飲食應(yīng)有規(guī)律，勿暴飲暴食或過(guò)分饑餓，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（4）告之患者應(yīng)戒煙酒，以免引起血管改變，而致血壓升高，不利疾病康復(fù)。,健康教育,4、休息、活動(dòng)指導(dǎo)　　（1）指導(dǎo)患者在急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。（2）保持癱瘓肢體功能位置，幫助患者做患肢及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。盡早下床活動(dòng)，從起床、患肢平衡、站立、行走進(jìn)行訓(xùn)練指

38、導(dǎo)，逐步增加活動(dòng)范圍和次數(shù)，最后幫助進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，讓患肢得到運(yùn)動(dòng)，利于功能的恢復(fù)。,健康教育,5、 治療用藥指導(dǎo) 　?。?）根據(jù)患者需要和理解能力的不同，對(duì)患者有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。（2）腦梗死患者的治療，需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦功能和肢體功能的恢復(fù)。用藥過(guò)程中，告訴患者有少數(shù)人可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等，我們會(huì)及時(shí)給予處理。（3）長(zhǎng)時(shí)間服用阿司匹林抗凝治療，可致胃腸道反應(yīng)或潰瘍，應(yīng)告訴患者飯后服用。

39、在用藥的過(guò)程中，若有皮膚瘀斑、牙齦出血、或胃出血，請(qǐng)及時(shí)將信息反饋給醫(yī)護(hù)人員，以便調(diào)整用藥。（4）用降壓藥或降糖藥時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)、定量服用，不宜自作主張，以免影響治療效果。,健康教育,6、出院指導(dǎo)　?。?）指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好生活習(xí)慣，定時(shí)作息，保證充足睡眠。堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉，選擇自己感興趣且體力所能的活動(dòng)，如:散步、跳舞、太極拳等，避免過(guò)度勞累。 （2）注意保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，避免過(guò)于激動(dòng)和緊張焦慮。

40、 （3）合理安排膳食，控制脂肪攝入，選擇清淡、含粗纖維多的食物，控制好體重（4）康復(fù)鍛煉:腦梗死患者的肢體功能鍛煉是長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持鍛煉的過(guò)程，應(yīng)盡可能的在日常生活中進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練。如: 球、編制毛線、揀豆子、撥算珠、寫(xiě)字、戶外活動(dòng)等。語(yǔ)言功能訓(xùn)練:應(yīng)指導(dǎo)患者持之以恒地做舌運(yùn)動(dòng)，學(xué)習(xí)發(fā)音，使用圖片、字卡等多種方法，加強(qiáng)患者語(yǔ)言功能的訓(xùn)練，促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)。,,（5）定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、血脂和血壓。 （6）指導(dǎo)患者