小兒急性白血病護(hù)理查房

1、急性白血病 護(hù)理查房,兒科Ⅱ病區(qū)彭麗清,,概 要,,,復(fù)習(xí)急性白血病相關(guān)知識,1,,,2,,,3,病例介紹,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,,白血病 （Leukmia）,,,,,屬于造血系統(tǒng)的 惡性增生性 疾病，其特點(diǎn)為 造血組織 中某一血細(xì)胞系統(tǒng)異常增生、進(jìn)入 血流并浸潤到各組織 和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn),病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,白血病,遺傳或體質(zhì)因素,病毒感染,RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒,癌基因有關(guān),物理化學(xué)因素

2、,,,電離輻射放射核輻射,苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細(xì)胞素毒性藥物,本病不屬遺傳性疾病,但可能與遺傳有關(guān),病因尚不明確,分 類,分 型,,,形態(tài)學(xué)（M）,免疫學(xué)（Ⅰ）,細(xì)胞遺傳學(xué)（C）,分子生物學(xué)（M）,急性白血病MICM綜合分型,,,,L1小細(xì)胞,L2大細(xì)胞,L3大細(xì)胞,急淋ALL分型,大小均一 嗜堿性深染,,,形態(tài)學(xué)分型（FAB）將急非淋（ANLL）分七型,,,,,,急性巨核細(xì)胞白血病,急性粒細(xì)胞白血

3、病未分化型,急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,早幼粒細(xì)胞白血病,M1,M3,M2,M7,M4,M5,M6,,,粒單核細(xì)胞白血病,單核細(xì)胞白血病,紅白血病,臨 床 表 現(xiàn),2.發(fā)熱 多數(shù)起病時(shí)即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素?zé)o效,1.起病 大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力,4.出血 以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內(nèi)出血，死亡主因,3.貧血 出現(xiàn)較早，呈進(jìn)行性加重,5.白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征,臨 床 表 現(xiàn),,,,肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)

4、節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤（CNSL）其他部位浸潤,治 療,目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長期的治療原則，注意預(yù)防髓外白血病及個(gè)體化的治療原則。療程大約 2.5～3 年。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、防治髓外白血病、及維持加強(qiáng)四個(gè)階段。,病 歷 介 紹,患者王浩宇，男，3歲，以“發(fā)熱伴雙膝關(guān)節(jié)酸痛7天”為主訴入院。入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.2℃，伴雙

5、膝關(guān)節(jié)酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初診查血常規(guī)：WBC：7.8×10^9/L，N：74.2%，L: 19.7%，HB：97g/L，PLT：72×109/L，CRP 3.2mg/，予頭孢泊肟酯口服1天→阿奇霉素口服4天→阿莫西林氟氯西林1.5 bid靜滴2天，其中8.31復(fù)查血常規(guī):WBC：8.9×10^9/L，N：51.9%，L: 36.4%，HB：102g/L，PL

6、T：65×10^9/L，CRP 12mg/l。9.2患兒仍有發(fā)熱，雙膝關(guān)節(jié)酸痛改善不明顯，熱峰升至38.7℃，以“急性上呼吸道感染”收住入院。發(fā)病以來，精神稍差，胃納差，大便正常，尿量可,既往、個(gè)人、家族史,平素身體健康,   有“肝炎、結(jié)核、麻疹”等傳染病史及其接觸史 父母身體健康，非近親結(jié)婚，G3P3，足月順產(chǎn)，二哥哥體健家中近3月有裝修史,體 格 檢 查,T: 37.9℃，

7、P: 100 次/分，R: 32 次/分神志清楚，呼吸平穩(wěn)，右頜下可捫及1蠶豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無滲出；頸軟，心肺腹未及異常；余未及異常,診 療 經(jīng) 過,入院予一級護(hù)理、生命征監(jiān)測，抗感染，維生素C抗氧化，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)細(xì)胞，適當(dāng)補(bǔ)液 入院第2天，患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-39℃，發(fā)熱時(shí)訴雙膝不適，不肯行走。于15：20在治療室

8、行骨髓穿刺術(shù). 夜班熱峰間隔縮短，復(fù)查血常規(guī)：WBC：10.0×109/L，N：47.90%，L: 40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56×109/L，CRP：31.70mg/l。貧血加重，提示中度貧血。系小細(xì)胞正色素性貧血。CRP較前升高，血小板仍低，考慮患兒反復(fù)發(fā)熱，自身免疫力低，予以靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能。,入院第3天，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-40℃，熱峰上升

9、，發(fā)熱時(shí)訴雙膝不適，血小板仍偏低，結(jié)合臨床反復(fù)發(fā)熱，予以氫化可的松抗炎、抗免疫治療。入院第4天，患兒熱峰下降，昨日最高體溫38.5℃，無再訴雙膝不適，但仍不肯行走，入院第5天，患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，高度懷疑白血病可能，予以激素治療（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫 ，追查骨髓涂片結(jié)果。,診 療 經(jīng) 過,,,患兒住院期間血象變化,,*為夜間發(fā)熱時(shí)復(fù)查結(jié)果,主要的護(hù)理診斷,一、有感染的危險(xiǎn)二、體溫過高

10、 三、知識缺乏 四、活動(dòng)無耐力 五、潛在并發(fā)癥：,護(hù)理診斷及措施,一、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：防止感染保護(hù)性隔離：入住環(huán)境較好的病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測體溫、血象變化。體溫超過 38.5 ℃ 時(shí)，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，

11、發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；,護(hù)理診斷及措施,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真清洗雙手進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒。盡量減少穿刺的次數(shù)。避免預(yù)防接種：避免用麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎糖丸預(yù)防接種.注意個(gè)人衛(wèi)生：教會家長及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進(jìn)食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗

12、液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫,二、體溫過高 與大量白血病細(xì)胞 浸潤、壞死和/感染有關(guān),依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見癥狀。護(hù)理措施：維持體溫正常 1.維持適宜的室溫、濕度，定時(shí)開窗通風(fēng) 2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q 3.發(fā)熱時(shí)行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測體溫的變化,三、知識缺乏 家長缺乏白血病護(hù)理的相關(guān)知識

13、,依據(jù)：家長對白血病相關(guān)知識不了解，表示憂慮和擔(dān)心。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理和健康宣教 1、經(jīng)常與家長交談，盡可能幫助患兒及其家長適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖；　 2、教會家長如何預(yù)防感染和觀察感染及出血征象； 3、指導(dǎo)正確測量體溫和物理降溫的方法。 4、向家長講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細(xì)胞的正常值及異常結(jié)果的護(hù)理注意事項(xiàng)；,四、活動(dòng)無耐力 與貧血致

14、組織缺氧及關(guān)節(jié)酸痛有關(guān),護(hù)理措施：1、休息　　 1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量 2）可鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度床上活動(dòng)，如下棋、看動(dòng)漫等，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng) 3）盡量減少患兒下床，禁止出病房活動(dòng) 4）引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息,,2、加強(qiáng)營養(yǎng) 1）做好飲食指導(dǎo)，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產(chǎn)氣食物；少量多餐，早餐宜進(jìn)食全天所需全天

15、營養(yǎng)的大部分，進(jìn)餐前和進(jìn)食后1h內(nèi)不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當(dāng)活動(dòng)。 2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲 3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢 4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒,五、潛在并發(fā)癥 出血,護(hù)理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀2. 血小板低時(shí)臥床休息，減少活動(dòng)，遵醫(yī)囑

16、輸入血小板等止血藥物。,,,,世界衛(wèi)生組織 6月～6歲≥110g/L 6～14歲≥120g/L,血紅蛋白正常值,中國兒科血液學(xué)組 新生兒≥145g/L 1～4月≥90g/L 4～6月≥100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,貧血分度,極重度

17、 重度 中度 輕度 血紅蛋白 <30 <60 <90 <120 (g/L) *(<60) (<90) (<120) (<145) RBC數(shù) <1.0

18、 <2.0 <3.0 <4.0 (×1012/L),,,*括號內(nèi)為新生兒分度標(biāo)準(zhǔn),血小板（PLT）,正常情況：(100-300）×10^9/L 10～30萬 /立方毫米當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，當(dāng)血

19、小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)，需要預(yù)防性輸入血小板。,PLT,血小板（PLT）(100-300）×10^9/L 10～30萬 /立方毫米<50×10^9/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜<20×10^9/L輕度損傷可引起自發(fā)性出血 一般認(rèn)為，需要預(yù)防性輸入血小板,,,思考題,,,,1、急性白血病根據(jù)增生的細(xì)胞種類不同，分為哪幾種？2、