急性冠脈綜合征ppt課件

1、急性冠脈綜合征,,定義,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。,誘因,ACS是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。,分類,由于不同類型的ACS的治療策略存在一定

2、差異，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)。其中，根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心臟肌鈣蛋白(Cardiactroponin，cTn)]測(cè)定結(jié)果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛,病因,絕大多數(shù)ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果。極少數(shù)ACS由非動(dòng)脈粥

3、樣硬化性疾病所致(如動(dòng)脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因，或心臟介入治療并發(fā)癥)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即可發(fā)生心絞痛。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20~30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死(AMI)。,危險(xiǎn)因素,1.主要的危險(xiǎn)因素(1)年齡、性

4、別  本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人。近年來(lái)，臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。與男性相比，女性發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。(2)血脂異常  脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?？偰懝檀?TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)增高，相應(yīng)的載脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)減低，載脂蛋白A(ApoA)降低都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。此外

5、脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中，以TC及LDL增高最受關(guān)注。,危險(xiǎn)因素,(3)高血壓  血壓增高與本病關(guān)系密切。60%~70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3~4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。(4)吸煙  吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2~6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。(5)糖

6、尿病和糖耐量異常  糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。,,2.其他危險(xiǎn)因素①肥胖。②從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有工作緊迫感者。③西方的飲食方式:常進(jìn)較高熱量、含較多動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素:家族中有在年齡＜50歲時(shí)患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。⑤性情急躁、好勝心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。

7、3.新近發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素①血中同型半胱氨酸增高;②胰島素抵抗增強(qiáng);③血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高;④病毒、衣原體感染等。,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)＞10~20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示AMI。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等

8、前驅(qū)癥狀。不典型表現(xiàn)有:牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。,檢查,1.心肌損傷標(biāo)志物AMI時(shí)會(huì)出現(xiàn)

9、心肌損傷標(biāo)志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)  起病3~4小時(shí)后升高，cTnI于11~24小時(shí)達(dá)高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小時(shí)達(dá)高峰，10~14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。②肌酸激酶同工酶CK-MB  起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3~4天恢復(fù)正常。,檢查,2.心電圖(1)STEMI

10、  ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);,檢查,②寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高ST段壓低和T波直立并增高,。,,最有診斷價(jià)值的心電圖異常表現(xiàn)。癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過(guò)性ST段改變(常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥O.1mV)，或者發(fā)作時(shí)倒置 T&

11、#160;波是"偽正?；?quot;，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。初始心電圖正?；蚺R界且與無(wú)癥狀時(shí)或既往心電圖對(duì)比，注意ST-T波的動(dòng)態(tài)變化。,檢查,3.超聲心動(dòng)圖AMI及嚴(yán)重心肌缺血時(shí)可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。同時(shí)有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。4.其他影像學(xué)檢查放射性核素檢查，MRI等。,診斷,當(dāng)有典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動(dòng)態(tài)改變而無(wú)心肌壞死標(biāo)志物升高時(shí)，可診斷為心絞痛。存在下列任何一

12、項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(按心電圖是否有ST段抬高，分為STEMI和NSTEMI);(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。,并發(fā)癥,AMI患者可并發(fā):1.心律失常見于75%~95

13、%的AMI患者，多發(fā)生在起病1~2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。2.低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的AMI患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。,,3.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾

14、天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%~48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。4.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可高達(dá)50%。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。,,5.心臟破裂少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離

15、壁破裂，造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數(shù)月。6.栓塞發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。,并發(fā)癥,7.心室壁瘤主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導(dǎo)致栓塞。8.心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，

16、可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。,治療,急救措施:發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。對(duì)無(wú)禁忌證的ACS 患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg。"時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命"。對(duì)于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。,治療,STE

17、MI的治療(1)住院后初始處理  所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，伴有嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛治療。(2)溶栓治療  STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。,治療,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其臨床療

18、效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3~12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的30分鐘內(nèi)開始溶栓。(3)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療  PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療。,,,,(4)抗栓治療1)抗血小板治療 

19、; ①阿司匹林:所有患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持。②噻吩并吡啶類:在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。,治療,住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg/d至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯

20、吡格雷75mg/d至少12個(gè)月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/d，15個(gè)月以上。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受體拮抗、替羅非班等，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷量的患者。,治療,2)抗凝治療  ①普通肝素;②低分子量肝素;口服抗凝劑治療:STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3~6個(gè)月;合并

21、心房顫動(dòng)者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。,治療,(5)抗心肌缺血和其他治療1)硝酸酯類  如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率＜50次/分)或心動(dòng)過(guò)速(心率＞100次/分)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。2)β受體阻滯劑 

22、60;縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。,治療,3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 卡托普利、依那普利。 可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。4)鈣拮抗劑

23、0;美托洛爾6.25mg-25mg/日。,治療,5)他汀類藥物  除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，辛伐、阿托伐10mg/日等。(6)冠脈搭橋術(shù)(CABG) 對(duì)少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心源性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。,主要護(hù)理問(wèn)題,1、有猝

24、死的危險(xiǎn)2、心輸出量減少3、舒適的改變4、自理能力缺陷5、有受傷的危險(xiǎn)6、焦慮,護(hù)理措施-急救措施,迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥。鼻導(dǎo)管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準(zhǔn)備好急救器械，必要時(shí)要行心電除顫搶救。做好靜脈泵入硝酸甘油的護(hù)理，嚴(yán)密檢測(cè)病情。,護(hù)

25、理措施-飲食與排泄護(hù)理,飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴(yán)格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入，同時(shí)正確記錄出入水量。保持排便通暢。,護(hù)理措施-休息與活動(dòng),臥床休息，提供舒適臥位，定時(shí)翻身要反復(fù)耐心向病人說(shuō)明臥床休息的重要性和不能隨意活動(dòng)的治療意義。提供患者基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的生理需求。使用床邊護(hù)欄，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境

26、。,護(hù)理措施-藥物,該患者使用了以下藥物治療擴(kuò)張冠狀血管：欣康抗凝藥物：拜阿司匹林、波利維降壓藥物：波依定、科素亞降糖藥物：諾和龍、拜糖平利尿劑:速尿其他：萬(wàn)爽力，韋迪,立普妥等,護(hù)理措施-監(jiān)測(cè)病情,密切觀察基礎(chǔ)生命體征。嚴(yán)密加強(qiáng)病情的觀察，發(fā)生各種疼痛癥狀匯報(bào)醫(yī)生。患者合并高血壓、糖尿病需認(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓和血糖水平采取有效措施，進(jìn)行補(bǔ)液、用藥和使用胰島素。,護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥,出血-觀察全身皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，使用

27、靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護(hù)，備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。電解紊亂-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無(wú)咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)肺水腫-避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動(dòng)活動(dòng)。,護(hù)理措施-心臟康復(fù)的護(hù)理,制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)處方, 早期活動(dòng)和早期離床在做早期活動(dòng)時(shí), 遵照以下四點(diǎn)將運(yùn)動(dòng)量逐漸增加:1、自覺無(wú)胸痛, 呼吸困難, 眩暈發(fā)生。2、收縮期血壓

28、上升≦ 30 mm H g 或降低≦ 10 mm Hg。3、心電圖ST段降低下至0.1 mV或心肌梗死部ST段無(wú)顯著上升。4、 無(wú)嚴(yán)重心律失常.,護(hù)理措施-心理護(hù)理,選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，耐心解釋有關(guān)病情變化，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者的痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，說(shuō)話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序。要保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在一個(gè)寧?kù)o舒適的環(huán)境里治療、康復(fù),護(hù)理措施-健康教育,飲食-低鹽低脂糖尿病飲食，控制水