中醫(yī)完整病歷模板

1、中醫(yī)完整病歷模板時(shí)間:2010041206:11來源:醫(yī)范文網(wǎng)作者:風(fēng)鳴點(diǎn)擊:317次姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機(jī)器廠炊事員性別男住址上海市中山中1316號年齡52歲入院日期201014婚否已婚病史采取日期201014籍貫江蘇建湖縣病史記錄日期201014民族漢病史陳述者患者本人主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機(jī)器廠炊事員性別男住址上海市中山中1316號年齡52歲入院日期201014婚否已婚病史采取

2、日期201014籍貫江蘇建湖縣病史記錄日期201014民族漢病史陳述者患者本人主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次現(xiàn)病史患者于2009年初起發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得

3、疼痛規(guī)律性后，自己每天在發(fā)病前一小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經(jīng)疲乏力，下午一時(shí)感腹況且燒灼感，3時(shí)左右進(jìn)熱麥乳精300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)，血紅蛋白88gL。給補(bǔ)液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收

4、治。過去史平素健康，幼年時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種不清楚。系統(tǒng)回顧五官器：牙4|曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，于10余年前撥除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史。消化系：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障

5、礙史，無腰豢、浮腫史。胸部胸廓兩側(cè)對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。觸診：語顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動。觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位于在第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦

6、感及細(xì)震顫。脈細(xì)緩。叩診：心濁音界如右表。聽診：心律齊，心率62min，心尖部可聞及Ⅰ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。A2＞P2。左（Cm）肋間右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ7Ⅴ9腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)