《胸膜疾病》ppt課件

1、胸膜疾病 呼吸內(nèi)科 張曉林,第一節(jié) 胸腔積液 pleural effusions,第二節(jié) 氣 胸 pneumothorax,第一節(jié) 胸腔積液,Pleural Effusion,胸水的循環(huán)機(jī)制,正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10～15ml)起著潤(rùn)滑作用胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收則

2、導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion),Pleural space,2024/4/3,5,胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下,產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小,2024/4/3,6,胸水形成的壓力梯度,病因,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液 如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液 如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液

3、 如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液 如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷(醫(yī)源性）－－血液、乳糜液、膿液 如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂,臨床表現(xiàn),癥狀 ：取決于積液量和原發(fā)病 呼吸困難 程度與積液量成正比胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀： 發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎 消瘦－－胸部惡性腫瘤 心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)

4、 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫,★,體征少量積液 胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液 視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失,★,2024/4/3,11,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進(jìn)一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病

5、因,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原因 非炎癥所致 炎癥/腫瘤/理化刺激 外觀 淡黃，透明 渾濁，血性/膿性/乳糜性 凝固 不自凝 能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù) 500×106/L

6、細(xì)胞組成 淋巴/間皮細(xì)胞 中性粒/淋巴細(xì)胞PH 7.6左右 30g/L胸液蛋白/血清蛋白 0.5,,,,鑒別滲出液與漏出液,游離性胸腔積液極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角鈍積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)包裹性胸腔積液不隨體位改變而

7、變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間,胸部X線檢查,少量胸腔積液,,,中量胸腔積液,大量胸腔積液,包裹性胸腔積液,可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷,CT檢查,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),胸膜活檢,超聲檢查,超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸

8、腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液,胸腔鏡或開胸活檢,對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,診 斷,確定有無(wú)胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷,、,胸腔穿刺注意事項(xiàng),首次抽液不超過(guò)600ml 以后抽液量不超過(guò)1000ml/次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑

9、胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射,第二節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,2024/4/3,27,假設(shè)現(xiàn)在時(shí)刻是下午五點(diǎn)五十分，你上了一整天的課，正在和同學(xué)一起踢足球！,2024/4/3,28,你非常緊張和感覺不舒服 …,突然！你感到左胸有一股劇痛，並且出現(xiàn)胸悶和氣急,2024/4/3,29,可能是什么病？,2024/4/3,30,定義,胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使

10、胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。,2024/4/3,31,,1．外傷性2．醫(yī)源性 3．自發(fā)性,氣胸的病因分類：,31,2024/4/3,32,,自發(fā)性氣胸 是指在無(wú)外傷或人為因素情況下，因肺部疾病或不明因素 使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。,32,2024/4/3,33,,33,臨床分型：1、根據(jù)病因不同：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸2、根據(jù)臟層胸膜

11、破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化閉合型（單純性）氣胸開放型（交通性）氣胸張力型（高壓性）氣胸,閉合性氣胸,,,開放性氣胸,張力性氣胸,,2024/4/3,37,在輕重程度上,小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上,2024/4/3,38,臨床表現(xiàn),1、癥狀,（1）突發(fā)胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)），呈刀割樣或針刺樣疼痛。,2024/4/3,39,[誘因] 氣胸,抬

12、舉重物咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）,2024/4/3,40,（2） 呼吸困難：是典型癥狀。程度與積氣量的多寡以及原來(lái)肺內(nèi)病變范圍有關(guān) 。進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者紫紺甚至休克。機(jī)械通氣的患者表現(xiàn)為癥狀急劇惡化和缺氧或吸氣壓上升。（3） 刺激性干咳：氣體刺激胸膜。,2024/4/3,41,2． 體征,胸腔積氣陽(yáng)性體征和肺心受壓表現(xiàn):,患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音均減低

13、或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時(shí)有握雪感。,2024/4/3,42,3、并發(fā)癥,膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、皮下氣腫、呼吸衰竭等,臨 床 表 現(xiàn),重癥信號(hào)： 呼吸困難明顯、高度紫紺 皮下氣腫 休克,輔 助 檢 查,X線檢查 是診斷氣胸的主要方法?？娠@示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。,右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增

14、加，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。,2024/4/3,45,診斷要點(diǎn),1、突發(fā)性胸痛和呼吸困難伴刺激性干咳2、胸腔積氣體征3、X線檢查見胸腔積氣和肺萎陷。,2024/4/3,46,六、治療要點(diǎn),目的： 促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張， 消除病因 減少?gòu)?fù)發(fā),2024/4/3,47,[急救處理] 氣胸,治療原則盡早排氣，使肺復(fù)張!!!,2024/4/3,48,1、保守治療： ◆ 積氣量少于20%

15、時(shí)，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化 ◆ 臥床休息、氧氣吸入等,,,,2024/4/3,49,排氣治療,適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯者，或肺壓縮﹥30%以上，尤其是張力性氣胸病人氣胸針穿刺抽氣法胸腔閉式引流術(shù),2024/4/3,50,2、排氣減壓治療：閉合性氣胸：每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過(guò)1L，直至肺大部分復(fù)張。高壓性氣胸：病情急重，危及生命，必須盡快排氣。,,,,2024/4/3,51,

16、緊急排氣,插針位置,緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀?；蛘呓?jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。,患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間患側(cè)腋前線第4～5肋間,,2024/4/3,52,常規(guī)處理 [急救處理]氣胸,禁止隨意搬動(dòng)病人，臥床休息，避免精神緊張和用力屏氣，適當(dāng)使用通便、鎮(zhèn)咳、止痛藥，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）,2024/4/3,5

17、3,胸腔閉式引流或連續(xù)負(fù)壓吸引。 適用于各類氣胸、液氣胸及血?dú)庑亍?使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。插管成功則氣體通過(guò)導(dǎo)管從水面逸出，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。肺復(fù)張不滿意時(shí)用連續(xù)負(fù)壓引流，保持胸腔負(fù)壓 -8 ～ -12cmH2O,2024/4/3,54,胸腔閉式引流術(shù),,2024/4/3,55,,,2024/4/3,56,3．胸膜粘連術(shù) 硬化劑 不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者， ①持續(xù)性或復(fù)