藥品不良反應(yīng)報(bào)告表(模版)

1、附表 1藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報(bào) 告 表（書寫模版）首次報(bào)告□ 跟蹤報(bào)告□ 編碼： 報(bào)告類型：新的□ 嚴(yán)重□ 一般□ 報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個(gè)人□ 其他□ 患者姓

2、名：XXX性別：男□女□出生日期：1980 年 7 月 1 日或年齡： 民族：漢 體重（kg）：60聯(lián)系方式：電話或是詳細(xì)地址（XX 村 XX 組）原患疾?。褐富颊叽舜稳朐夯蚓驮\的主要疾?。ㄈ绻卸喾N慢性疾病可以補(bǔ)充在相關(guān)重要信息或是備注里面） ，不能寫字母縮寫。醫(yī)院名稱： XXXX病歷號(hào)/門診號(hào)：住院號(hào)（門診病人還是請(qǐng)醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)，提供一個(gè)門診號(hào)）既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng)

3、 無□ 不詳□家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng) 無□ 不詳□相關(guān)重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 此處是提供一哈有否食物等過敏史藥品批準(zhǔn)文號(hào) 商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家 生產(chǎn)批號(hào)用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間 用藥原因國(guó)藥準(zhǔn)字填

4、寫藥物的通用名稱；注射劑包含注射液和粉針劑，請(qǐng)認(rèn)真選擇正確劑型不能寫廠家簡(jiǎn)稱生產(chǎn)批號(hào)不能和批準(zhǔn)文號(hào)混淆給藥途徑要和藥品劑型相匹配用藥時(shí)間要和不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間邏輯上成立多種藥物共同使用需要注明各自的用藥原因懷疑藥品此處請(qǐng)盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷 此處請(qǐng)盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷同上 并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥 嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥物不良反應(yīng)） 物不良反應(yīng)）

5、 不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間： 年 月 日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁(yè)）：患者 XXX，因 XXX 原患疾病于 XX 時(shí)間入院（就診） ，臨床診斷 XXX，從 X 年 X 月 X日開始使用 X 藥物，1.0g/1 次/日。于 XXX 時(shí)間，在用 XX 藥（如果多種藥物同時(shí)使用，必須提供一個(gè)藥物使用的順序）XX分鐘（或小時(shí)）后，發(fā)生 XX 反應(yīng)，立即采取 XX 措施，給與 XX（包含劑量）藥物

6、治關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) 報(bào)告人評(píng)價(jià)： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評(píng)價(jià)□ 無法評(píng)價(jià)□ 簽名： 報(bào)告單位評(píng)價(jià)： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評(píng)價(jià)□ 無法評(píng)價(jià)□ 簽名：聯(lián)系電話： 職業(yè)：醫(yī)生□ 藥師□ 護(hù)士□ 其他□ 報(bào)告人信息電子郵箱： 簽名：報(bào)告單位信息 單位名稱： 聯(lián)系人： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□

7、 個(gè)人□ 文獻(xiàn)報(bào)道□ 上市后研究□ 其他□ 備 注藥品不良反 品不良反應(yīng)報(bào) 應(yīng)報(bào)告表 告表部分 部分項(xiàng)目填 目填報(bào)注意事 注意事項(xiàng)一、 一、藥品不良反 品不良反應(yīng)事件名稱及描述 事件名稱及描述1．如果患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，不要把二者同時(shí)列為一個(gè)不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)分類描述為“皮疹；瘙癢”，對(duì)于皮疹的發(fā)生部位、大約形態(tài)進(jìn)行描述；2．如果患者發(fā)生多種過敏反應(yīng)，就不用分類描述，直接描述