lc術(shù)后膽管損傷合并肝動(dòng)脈損傷的臨床表現(xiàn)和治療

1、第 2 3卷第 4期 2 0 1 1年 7月肝 膽 胰 外 科 雜 志 J o u r n a lo fHe p a t o p a n c r e a t o b i l i a r yS u r g e r yV0 l - 2 3NI 1 ． 4J u 1 ．2 0 l l· 文獻(xiàn)綜述 ·L C術(shù)后膽管損傷合并肝動(dòng)脈損傷 的臨床表現(xiàn)和治療 張 昕 ． 羅 丁 ( 昆 明醫(yī) 學(xué) 院 臨 床 學(xué) 院 、 解 放 軍

2、昆 明 總 醫(yī) 院 肝膽 外 科 ， 云 南 昆 明 6 5 0 0 3 2 )[ 摘要]肝動(dòng)脈損傷( h e p a t i ca r t e r yi n j u r y ， H A 1 ) 是伴 隨腹腔鏡膽 囊切除術(shù)( 1 a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m y ， L C) 后 膽 管損 傷( b i l ed u c ti n j u r y， B D I ) 的嚴(yán)

3、重并發(fā) 癥， 此損傷類型在 臨床表現(xiàn)、 治療等方 面均存在 爭(zhēng)議 。 現(xiàn) 回顧近年此 損傷類型的診 治新進(jìn)展 ， 以便 對(duì)其有更深入 的 了解 、[ 關(guān) 鍵 詞 ] 腹 腔 鏡 ； 肝 動(dòng) 脈損 傷 ； 膽 管損 傷 ； 綜 述 文獻(xiàn) [ 中圖分類號(hào) ] R 6 5 7 ． 4 ； R 6 5 7 ． 3[ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 ] A[ 文章編號(hào)]1 0 0 7 — 1 9 5 4 ( 2 0 1 1 ) 0 4 — 0 3 4 6 — 0

4、3隨 著 L C的 開 展 ， B D I 的 發(fā) 生 也 隨 之 增 多 ， 既 往 經(jīng) 驗(yàn) 表 明L C相關(guān) B D I ( L C — r e l a t e db i l ed u c ti n j u r y ， L C — B D I ) 的發(fā) 生率 并 沒 有 隨 著 外 科 醫(yī) 師 經(jīng) 驗(yàn) 的 增 加 而 減 少 ，仍 保 持 在 O _ 2 ％～0 ． 4 ％的 水平 。 L C — B D I的 外科 修 復(fù) 技 術(shù)

5、 復(fù) 雜 ， 總 體 上 看 其 遠(yuǎn) 期 療 效 仍 不 能 令 人 滿 意 。合 并 有 H A I 的 L C — B D I( B D I + H A I ) 是 L C — B D I的 一 種 特 殊 類 型 。 與 單 一 的 L C — B D I比較 ， B D I + HA I在 發(fā) 生 率 、 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷 、 修 復(fù) 手 術(shù) 方 式 與 結(jié) 局 等 方 面 ， 有 著 更 多 的不 確 定 性及 爭(zhēng)

6、議 。在 復(fù) 習(xí) 新 近 報(bào) 道 的一 些 大 系 列 研 究結(jié)果 的基礎(chǔ)上 ， 我們對(duì) B D I + H A I 在以上 幾個(gè)方面的一些新 的研 究 進(jìn) 展 進(jìn) 行 討論 1B D I + H A I 的發(fā) 生率 及 其 機(jī) 制 各 中心 報(bào) 道 的 B D I + H A I 的 發(fā) 生率 有 頗 大 的 出 入 ， 其 在 整 個(gè) L C — B D I 中所 占比例可 白 6 ． 7 ％至 6 1 ％不等l l _， 導(dǎo)致這一

7、現(xiàn) 象 的 主 要 原 因是 各 中 心 用 于 確 定 B D I + H A I的診 斷 方 法 有 差 異。 超聲 多普勒是多數(shù)中心用于確定 B D I + H A I 的影像學(xué)診斷 方 法 ． 由于 肝 臟 接 受 雙 重 皿 供 ， 且 單 一 的肝 _ 右 或 肝 左 動(dòng) 脈 損 傷后 ． 未受損 傷一側(cè) 的肝 動(dòng)脈可通過 肝 門區(qū)、 肝周 韌帶等部 位 的側(cè) 支 小 動(dòng) 脈 建 立 起 有 效 的側(cè) 支 循 環(huán) ，從 而

8、導(dǎo) 致 超 聲 檢 查 的假陰性結(jié) 果 。有 研究者 則通過 C T或 MR I 血 管成像診 斷有無(wú) B D I + H A I 發(fā)生 ．更有依靠修 復(fù)手 術(shù)中的探查而確定 診 斷 者 [ 2 , 8 , 1 0 - 1 1 1 。 A l v e s 等 l1 對(duì)列 入組 中 的 5 5例 B D I 常 規(guī) 進(jìn) 行 了 肝 動(dòng) 脈 m管 造 影 ， 結(jié) 果 在 4 7 ％( 2 6 ／ 5 5 ) 的 B D I 中 證 實(shí) 有

9、肝 右 動(dòng)脈損傷 ， 值得注意的是這一結(jié)果是研究者在進(jìn)行 B D I 修復(fù) 手 術(shù) 之 前 得 出 的 ， 這 就 避 免 了 因修 復(fù) 手 術(shù) 本 身 導(dǎo) 致 的 H A I 而 使 其 真 實(shí) 的發(fā) 生 率 出 現(xiàn)偏 差 。根 據(jù) 該 研 究 者 的 觀察 手 段 和 背 景， 這一結(jié)果是比較可信 的。比較 清楚 的是 ： B D I + H A I 發(fā) 生率 的高低與 L C — B D I 本身 的分級(jí)有密切的關(guān)系。多名研究 者

10、發(fā) 現(xiàn) ：在高位 B D I 亞 組中 ， H A I 的發(fā)生率要 顯著地高于低位 B D I 亞組1 2 , 4 ． 1 0 1 。收稿 日期： 2 0 1 1 — 0 2 — 2 3基金項(xiàng) 目： 全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“ 十一五” 計(jì)劃課題( 0 6 MB 1 9 9 ) 。作者簡(jiǎn)介： 張昕( 1 9 8 4 一 ) ， 男 ， 安徽蚌埠人 ， 碩士生 。通訊作者 ： 羅 丁 ， 主 任 醫(yī) 師 ， 碩 士 生 導(dǎo) 師 ， 博 士 ，

11、 E— ma i l ： d i g l o w —e r 9 6 2 @ 1 2 6． t o m S t e w a r t 等 報(bào) 道 了一 個(gè) 較 大 的 系 列 。 在 組 中 收 入 的 2 6 1例 L C ． B D I 中， 有 8 4例 ( 3 2 ． 2 ％) 合并有 H A l ， H A I 最 常發(fā)牛在 S t e w a r t — Wa y m級(jí) 和 Ⅳ 級(jí) B D I ． 少 現(xiàn) 于 S t e w a

12、 r t — Wa yI 級(jí) 和 Ⅱ級(jí) B D I ( 表 1 ) 。表 1不 同膽管損傷平均右肝動(dòng)脈損傷 率 在 K o ~ } o n等 報(bào)道的 l 8例 B D I 中， B D I + HA I 有 i l 例之 多 ( 6 1 ％ ) ． 在 細(xì) 分 的 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí) B D If { 】 H A l 所 占 的 比例 分 別 是 3 3 ％( 1 ／ 1 8 ) 、 6 3 ％( 5 ／ 1 8 ) 、 7 l ％

13、( 5 ／ 1 8 )、B i l g e 等 II 也 僻 f { { 了 卡 甘近 的結(jié)論。B D I + H A I 常 見 的損 傷 模 式 是 ：在 S t r a s b e r gE 3以上 型 的高位 B D I 的致 傷 過 程 中肝 動(dòng) 脈 被 誤 為 膽 囊 動(dòng) 脈 夾 、圳 斷 ，有 研 究 者 l 1 2 ] 認(rèn) 為 B D I 后 i f { 現(xiàn) 的膽 汁性 腹 膜 炎 ． 也 可 通 過 造 成 肝 動(dòng)脈血

14、栓形成 的方 式 導(dǎo)致 HA l 。值得 注意的是 ： 幾乎沒有 兇單 一 HA I 而 在 L C術(shù) 后 冉 入 院 的 患 者 ， 、 兇此 ， 很 大 程度 上l I 缶床 醫(yī) 師是 通 過 調(diào) 查 B D I 的發(fā) 生 率 接 獲 悉 H A l 的發(fā) f ： 牢 。 很 可 能 ， B D I + H A I 真 實(shí) 的 發(fā) 率 水 遠(yuǎn) 無(wú) 法 得 到 客 觀 的 確 定 。 眾 多 文 獻(xiàn) [ 2 , 4 ． 8 - 1

15、0 l 的 報(bào) 道 表 明 ： 相 多 的 IC — B D I 的首 次 修 復(fù) 手 術(shù) 是 f } { 非 膽 道 ?？?中 心 的 初 始 L C 術(shù) 者 完成 的 ，如 果 修 復(fù) 術(shù) 者 對(duì) B D I + H A I 這一 特 殊 的損 傷 類 型 缺 乏 認(rèn)識(shí) ， 根 本 不 町能 塒 接 受 修 復(fù) 手 術(shù) 的 患 者 進(jìn) 行 相 關(guān) 的 術(shù) 前 影 像 學(xué) 檢 ， 甚至 在 修 復(fù)手術(shù)中也 不能發(fā)現(xiàn) 已有的 H A I

16、 l l 2 l 。B D I + H A 1 可以發(fā)生在卡 J J始的 L C術(shù)中， 也可以發(fā)十在失 敗的首 次 B D I 修復(fù)手術(shù) 巾， 所 以 即使 在 ?？?中心 確 定 的 B D I + HA I ， 也 可 能 無(wú) 法 判 斷 l 葉 IHA l是 發(fā) 生 在 上 述 哪 種情 況下 。2B D I + H M 的臨 床 表 現(xiàn) 與 診 斷 2 ． 1臨 床 表 現(xiàn) B D I + HA I 的 臨 J 術(shù)表 現(xiàn) 的 認(rèn)

17、 識(shí) 仍 有 許 多 的 不 確 定 性 重 要 的是 ： B D I + H M 是 具 有 異 于單 一 B D I 的特 征 - 3 4 6 -第 2 3卷 肝 膽 胰 外 科 雜 志 第 4期 系 列 中 ， 研 究 者 發(fā) 現(xiàn) ： 無(wú)論 是 B D I + H A I 還 是單 一 B D I ． 如果 由非膽道外科?？?醫(yī)師修復(fù) ， 術(shù)后的并 發(fā)癥發(fā)生率及修復(fù)失敗 率 ( 8 5 ％) 都非常高 ； 反之 ， 若由膽道外

18、科?？?醫(yī)師進(jìn)行 修復(fù) ．則 修 復(fù) 手 術(shù) 的 成功 率 都 相 當(dāng)高 。這 兩個(gè) 系 列 的 治 療 結(jié) 果 再 次 表 明： 真正影響修復(fù)手術(shù)療效 的因素 ， 可能并不是 HA I ， 而 是 B D I + H A I 背后特殊 的致傷背景 ， 即 H A l 好發(fā)于更難以修復(fù)的 高位 B D I多 名 研 究 者 [ 1 , 2 12 2 J 認(rèn) 為 肝 切 除是 針 對(duì) B D I + H A I 較 佳 的 治 療 手 段

19、 。 最 常 使 用 的肝 切 除術(shù) 式 是 半 肝 的 切 除 ． ． T h o ms o n等 ?報(bào)道 的 I 1 9例 S t r a s b e r gE絨 B D I葉 1 ， 有 8例 B D I + H A I ． 其 中 5例 接 受 r肝 切 除 。研 究 者 認(rèn) 為 肝 切 除 去 除 了 纖 維 化 萎 縮 的 肝 實(shí)質(zhì) 和狹 窄 的 膽管 ，便 于在 健 康 的膽 管 上 進(jìn) 行 膽 腸 吻 合 ．進(jìn) 而避 免

20、 膽 腸 吻 合 術(shù)后 吻合 口狹 窄 。 不 難 看 ： T h o m s o n采 用 肝切除 治療 B D I + H A I 的依據(jù) ， 與成功修復(fù) 高位 B D I 的一些 技 術(shù) 要 求 并 無(wú) 本 質(zhì) 的 差 別【 1 3 , 2 0 1 。從術(shù) 式 f _ _ ． 看 ， 半 肝 切 除 占了 這 類肝切除術(shù) 的絕大多數(shù) 。之所 以如此 ， 很可 能是 因?yàn)槟?管損 傷 或 狹 窄 的平 面 高 達(dá) 左 、 有 肝 管

21、 開 口所 致 ， 并 不 一 定 是 HA I引起 的一 側(cè) 半 肝 的 缺 血 和 單 一 的 B D I 類 似 ， 多 次 修 復(fù) 失 敗 的 終 末 期 B D I + HA I最 終 的 治療 方 法 都 只 能訴 諸 于肝 移 植I - -。T h o l n s o n等 ? 報(bào) 道 的 l 1 9例 B D I 中 ， 5例需要肝移植 ，其 中僅 3例合并 H A I ， 但 這 5例患者均具有高位 B D I 背景

22、?？?之 ， 盡 管 B D I + H A I 準(zhǔn) 確 的 發(fā) 生 率 難 以獲 悉 ， 但 考 慮 到 高位 B D I 的致傷機(jī)制及膽一 血管之 間密切的解剖關(guān)系 ．有理 由相信 ： 高位 B D I 背景下伴發(fā) H A I 應(yīng)該是一大概率事件 。高 位 B D I 有著較低位 B D I 修復(fù)更為困難 、 對(duì)修復(fù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)依賴 更高 、 修復(fù)后 遠(yuǎn)期療效更差 的特點(diǎn) ， 且高位 B D I 后損傷近側(cè) 膽管本身即有缺 血的病理背景

23、。 岡此 ， 與單一 B D I比較 ， B D I +H A I 是 否有 著更 為復(fù)雜的臨床表現(xiàn) ， 仍 需進(jìn)一步的研究 ?，F(xiàn) 有 的研 究 提 示 ： 在 膽 道 重 建經(jīng) 驗(yàn) 欠缺 的 術(shù) 者 手 中 B D I + H A I 的 手術(shù)修復(fù)后療效似乎 比單一 B D I 更差 ， 內(nèi)在 的原 【 大 J 很可 能是 閃為 B D I + H M 更多發(fā)生 在高位 B D I ，并不是單單 岡為合并 H A l 的 緣 南 ：而

24、 在 有 經(jīng) 驗(yàn) 者 手 巾 ， B D I + HA I 修 復(fù) 后 的療 效 并 不 比單 一 的 B D I 更差 。參 考文 獻(xiàn) T h o ms o nBN， f 】 矗 r k sRW ， Ma d h a v a nKK ， e ta 1 ． L i v e rr e s e e —t i o na n dt r a n s p l a n t a t i o ni nt h ema n a g e me n to fi

25、a t r o g e n i cb i l i a r yi n j u r y [ J ] ． Wo r l dJS u r g ， 2 0 0 7 ， 3 1 ( 1 2 ) ： 2 3 6 3 — 2 3 6 9 ．S t e w a r tL ，R o b i n s o nT N，L e eC M，e ta 1 ． R i g h th e p a t i ci n j u r ya s s o c i a t e dw i

26、 t hl a p a r o s c o p i cb i l ed u c ti n j u r y：I n c i d e n c e ，m e c h a n i s ma n dc o n s e q u e n c e s [ J ] ． JG a s t r o i n t e s tS u r g ， 2 0 0 4 ， 8 ( 5 ) ：5 2 3 —5 3 1 ．Be k t a sH ．S c h r e m H

27、，W i n n yM ，e ta 1 ．S u r g i c a lt r e a t me n ta n do u t c o meo fi a t r o g e n i cbi l ed u c tl e s i o n sa f t e re h o l e c y s t e c t o mya n dt h ei m p a c to fd i f f e r e n tc l i n i c a lc l a s s

28、i f i c a t i o ns y s t e m s [ J ] ．B rJS u r g ， 2 0 0 7 ， 9 4 ( 9 ) ： 1 1 1 9 — 1 1 2 7 ．B i l g eO ． B o z k i r a nS ． O M e nI ． e ta 1 ．T h ee 怕 c to fc o n c o n l i —t a n tv a s c u l a rd i s r u p t i o ni n

29、p a t i e n t swi t hi a t r o g e n i cb i l i a r yi n —j u r i e s [ J ] ． L a n g e n b e c k sA r c hS u r g ， 2 0 0 3 ， 3 8 8 ( 4 ) ： 2 6 5 - 2 6 9 ．B u e l lJ F ， C r o n i nD C，F(xiàn) u n a k iB，e ta 1．D e v a s t a t

30、 i n ga n df a t a lc o m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e dwi t hc o mb i n e dv a s c u l a ra n db i l ed u c ti n j u r i e sd u r i n gc h o l e c y s t e c t 0 m y [ JJ ．A r c hS u r g ， 2 0 0 2， 1 3 7 ( 6 ) ：7

31、 03 -7 l 0 ．[ 6 】 D e z i e lD J ，Mi l l i k a nK W ，E c o n o mo uS G，e ta 1 ．C o mp l i c a t i o n so fl a p a r o s e o p i cc h 0 1 e c y s t e c t 0 my：an a t i o n a ls u r v e yo f4 2 9 2h o s p i t a l sa n da n

32、a n a l y s i so f7 76 0 4c a s e s [ J ] ．A mJS u r g ．1 9 9 3 ， 1 6 5 ( 1 ) ： 9 — 1 4 ．[ 7 ] Ma t h i s e nO，S 0 r e i d eO，B e r g a nA．L a p a r o s c o p i ce h o l e c y s t e c t o —m y ：B i l ed u c ta n dv a s c

33、 u l a ri n j u r i e s ：Ma n a g e me n ta n do u t c o mel J ] ． S c a n dJG a s t r o e n t e r o l ， 2 0 0 2 ， 3 7 ( 4 ) ： 4 7 6 — 4 8 1[ 8 ] Mv e sA，F(xiàn) a r g e sO，N i c o l e tJ ，e ta 1 ．I n c i d e n c ea n dc o n s

34、 e —q u e n c eo fa nh e p a t i ca ~ e r y i n j u r yi np a t i e n t sw i t hp o s t c h o l e -e y s t e e t o m yb i l ed u c ts t r i c t u r e s [ J ] ．A n nS u r g， 2 0 0 3， 2 3 8 ( 1 ) ： 9 3 —9 6 ．[ 9 ]S e h mi

35、 d tS C，S e t t ma c h e rU，L a n g r e h rJ M，e ta 1 ．Ma n a g e me n ta n do u t c o meo fp a t i e n t swi t hc o mb i n e db i l ed u c ta n dh e p a t i ca r t e r i a li n j u r i e sa f t e rl a p a r o s e o p i

36、cc h 0 k c y s t e 【 ’ t 0 my [ J l lS u r g m 7，2 0 0 4 ， l 3 5 ( 6 ) ： 6 1 3 - 6 1 8 ．[ Jo 】K o f f r o nA，F(xiàn) e r r a r i oM，P a r s o n sW， e ta 1 ．F a i l e dp r i m a r ym a n a g e m e n to fi a t r o g e n i cb i l

37、 i a r yi n j u r y：i n c i d e n c ea n ds i g n i f i —c a n o eo fc o n c o m i t a n th e p a t i ca r t e r i a ld i s l ~ p l i o nf J 】 ．S u r g e r y，2 0 0 1 ， 1 3 0 ( 4 ) ： 7 2 2 — 7 3 1 ．【 1 1 lR a g o z z i n

38、oA ，L a s s a n &oF ，D eR i t i sR，e ta 1 ． V a l u eo fM R Ii nt h r e ep a t i e n t sw i t hm a j o rv a s c u l a ri n j u r i e sa f t e rl a p a r o s c o p i ec h 0 1 e c y s t e c t 0 m y 『 J 1 ． E m e r gR a

39、 d i o l ， 2 0 0 7 ， 1 4 ( 6 J ： 4 4 3 — 4 4 7 ．[ 1 2 】I J iJ ，F(xiàn) r i l l i n gA， N a d a l i nS ，e ta 1 ． M a n a g e m e n to fc o n c o m i t a n th e p a t i ca r t e p yi n j u r y i np a t i e n t sw i t hi a t r o

40、 g e n i cma j o rb i l ed u e ti n j u r ya f t e rl a p a r o s c o p i cc h o 1 e c y s t e (t 0 m y 【 J l _ B rJS u r g ，2 0 0 8 ， 9 5 ( 4 ) ： 4 6 0 - 4 6 5 ．【 1 3 ]L a u r e n tA，S a u v a n e tA ，F(xiàn) a r g e sO，e ta

41、1 ． M a j o rh e p a t e e t o m yf o rt h et r e a t m e n to fc o m p l e xl i l l ed u c ti n j u r y I J ] ．A n nS u r g ，2 0 0 8 ， 2 4 8 ( 1 ) ： 7 7 — 8 3 ．【 1 4 】T e r b l a n c h eJ ，A l l i s o nHF，N o r t h o v

42、e rJ M．Ani s c h e mi cb a s i sf o rb i l i a r ys t r i c t u r e s [ J ] ． S u r g e r y ， 1 9 8 3 ， 9 4 ( 1 ) ： 5 2 — 5 7[ 1 5 ]D e h e n r eP， V a l l aD C．I s c h e m i cc h o l a n g i o p a t h y [ J ] ．JH e p a

43、t o l ，2 0 0 6， 4 4 f 4 ) ： 8 0 6 — 8 1 7[ 1 6 ] D e l t e n r eP ， V a l l aD C ．I s c h e m i cc h o l a “ g i 。 p a t h y 【 J j ．S e m i nL i v e rD i s ， 2 0 0 8 ， 2 8 ( 3 1 ： 2 3 5 — 2 4 6 ．[ 1 7 JT z o v a r a sG，

44、D e r v e n i sC ．V a s c u l a ri n j u r i e si nl a p a r o s c o p i ec h o l e c y s t e c t 0y ：a nu n d e r e s t i u mt e dp r o b l e m[ J ] ． Di gS u r g ， 2 0 0 6，2 3 ( 5 - 6 ) ： 3 7 0 — 3 7 4 ．[ 1 8 】D eS a n

45、 t i b d f i e sE，A r d i l e sV，P e k o l jJ ．C o m p l e xb i l ed u c ti n —j u r i e s ： m a n a g e m e n t [ J ] ． H P B， 2 0 0 8 ， 1 0 ( 1 ) ： 4 — 1 2 ．[ 1 9 ]B a c h e l l i e rP，N a k a n oH，We b e rJ C，e ta 1 ．

46、 S u r g i c a lr e p a i ra f -t e rb i l ed u c ta n dv a s c u l a ri n j u r e sd u r i n gl a p a r o s c o p i ec h o l e —e y s t e c t o m y ： w h e na n dh o w ? [ J 1 ．Wo r l dJS u r g ， 2 0 0 1 ， 2 5 ( 1 0 ) ：

47、l 3 3 5 -l 3 4 5 ．[ 2 0 1Me r c a d oMA，C h a nC，O r o z c oH，e ta 1 ．A c u t eb i l ed u c ti n —j u r yt h en e e df o rah i g hr e p a i r [ J ] ．S u r gE n d o s c ， 2 0 0 3 ， 1 7 ( 9 ) ：1 3 5l 一1 3 5 5．[ 2 1 ]F e l

48、e k o u r a sE，Me g a sT，Mi e h a i lO P，e ta 1 ．E me r g e n c yl i v e rr e s e c t i o nf o rc o m b i n e db i l i a r ya n dv a s c u l a ri n j u r yf o l l o w i n gl a —p a r o s c o p i cc h o l e c y s t c t o

49、m y ： c a s er e p o r ta n dr e v i e wo ft h el i t e r —a t u r e [ J ] ． S o u t hM e dJ ， 2 0 0 7 ， 1 0 0 ( 3 ) ： 3 1 7 — 3 2 0 ．[ 2 2 ]N i s h i oH，K a m i y aJ ，N a g i n oM，e ta 1 ．R i g h th e p a t i cl o b e c

50、 t o -m vf o rb i l ed u c ti n j m ya s s o c i a t e dw i t hm a j o rv a s c u l a ro c c l u ．s i o na f t e rl a p a r o s c o p i ec h o l e e y s t e c t o m y [ J ] ．JH e p a t o b i l i a r yP a n —c r e a tS u

51、r g ， 19 9 9 ， 6 ( 4 ) ： 4 2 7 — 4 3 0 ．『 2 3 1D eS a n t i b d f i e sE， A r d i l e sV， G a d a n oA，e ta 1 ．L i v e rt r a n s —p l a n t a t i o n： t h el a s tme a s u r ei nt h et r e a t me n to fb i l ed u c ti n