大病歷模板

1、1大病歷模板 大病歷模板姓名 姓名 XXX XXX 性別 性別 X 年齡 年齡 X 歲 科別 科別 XX XX 床號 床號 X 住院號 住院號 XXXX XXXX姓 名 XXX 籍貫 籍貫XX XX 省XX XX 縣（市） 縣（市）性 別XX 住址 住址XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX年 齡XX 工作單位 工作單位 XXXXXXX XXXXXXX婚 姻XX 入院日期 入院日期 2011 2011 年 X 月 X 日 0

2、0:00 00:00 時民 族XX 病史采集日期 病史采集日期 2011 2011 年 X 月 X 日 00:00 00:00 時職 業(yè)XX 病史陳述者 病史陳述者XX 可靠程度 可靠程度 XX過敏史 過敏史XXX 記錄日期 記錄日期 2011 2011 年 X 月 X 日 00:50 00:50 時主 訴： 訴： 患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。20

3、字左右。現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史： 緣于入院前 A 時間（起病時間與主訴時間符合） ，因 B 原因（發(fā)病誘因及原因）突然或漸出現(xiàn)（起病的特點(diǎn)描述，指起病的緩急）x 癥狀（最主要的癥狀 x，指在主主訴 A 時間描述的癥狀） ，主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，主要癥狀緩解或加劇的因素，C 時間出現(xiàn)伴隨的癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，主要癥狀緩解或加劇的因素，D 時間出現(xiàn)伴隨的癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，主要癥狀緩解或加劇的因素，

4、各伴隨癥狀之間及與主要癥狀之間的相互關(guān)系，與本病相關(guān)的伴隨癥狀和陰性癥狀。E 時間就診 F 醫(yī)院，行 G 檢查，診斷為“H”病，門診或住院經(jīng)過 I 藥（所有藥物名稱、劑量)J 治療（治療的方案）K 天后，主要癥狀有無緩解，或者還有其他陰性癥狀。 （住院的）出院后繼續(xù)使用什么藥（所有藥物名稱、劑量)J治療（治療的方案） ，有無規(guī)則用藥，效果如何。L 時間因（發(fā)病誘因及原因）出現(xiàn) Y 癥狀（包括患病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，屬于主

5、訴中有多個先后出現(xiàn)中描述的 L 時間出現(xiàn)的癥狀） ，特點(diǎn)及陰性癥狀描述如上述，就診、治療經(jīng)過同上述，效果如上述。余此類推按時間的先后順序描述疾病的演變過程。M 時間前因（誘因或原因） （起病緩急）出現(xiàn) x、y 癥狀加劇或者出現(xiàn)新的導(dǎo)致本次就診的 z 癥狀，特點(diǎn)描述如上述，與本病相關(guān)的陰性癥狀的描述。在外的處理方式，效果如何。就診我院的原因（為進(jìn)一步治療，或急診） ，就診我院的方式，門診行 N 檢查，N 檢查提示“O”結(jié)果，門診予 P 處

6、理后，擬“Q”病收住院。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠、大小便、體重的變化情況。另起一段描述其他與本病不相關(guān)未愈疾病，描述大致同上。6大病歷模板 大病歷模板姓名 姓名 XXX XXX 性別 性別 X 年齡 年齡 X 歲 科別 科別 XX XX 床號 床號 X 住院號 住院號 XXXX XXXX個人史： 個人史：（小兒） （小兒）個人史： 個人史：婚育史： 婚育史：月經(jīng)史： 月經(jīng)史：家族史： 家族史：流行病 流行病史： 史：一般狀況：皮膚黏

7、膜：淋巴結(jié)：預(yù)防接種史：按時接種乙肝、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹及乙腦等疫苗，無不良反應(yīng)。XX 歲結(jié)婚，關(guān)系和睦，育有 X 子 X 女，配偶及子女健康。14,4-5/28-30，LMP（或絕經(jīng)年齡）xxxx.xx.xx，經(jīng)量中，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)，白帶無增多。父母體?。ㄒ压?，死因） ，有兄妹 X 人，均體健。否認(rèn)家族中相似疾病，否認(rèn)家族中“結(jié)核、肝炎性病”等傳染性疾病，否認(rèn)家族中有“高血壓、糖尿病、血友病”等家族性遺傳性疾病。

8、體 格 檢 查T XX℃ P XX 次／分 R XX 次／分 BP XX／XXmmHg WXXkg神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，發(fā)育正常，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，(自主、被動、強(qiáng)迫) 體位，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查（欠）合作。全身皮膚粘膜無蒼白、發(fā)紺，無黃染、色素沉著，無皮疹、淤點(diǎn)、紫癜，無肝掌、蜘蛛痣，無潰瘍、瘢痕。皮膚溫干，彈性可，無水腫、皮下節(jié)結(jié)，無腫塊，

9、毛發(fā)分布正常。雙側(cè)耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭顱無畸形，局部無腫塊及壓痛。毛發(fā)濃密、烏黑，分布均勻。無倒睫、脫眉，眼瞼無水腫、下垂；眼窩無凹陷，眼球無凸出或凹陷，各方向運(yùn)動自如，無震顫，雙眼無斜視；結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透亮，角膜反射靈敏；雙瞳